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微浸潤腺癌

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     微浸潤腺癌(minimally invasive adenocarcinoma, MIA)是一類早期肺腺癌(≤3cm),主要以貼壁方式生長,且病灶中任一浸潤病變的最大直徑≤5mm,不伴有浸潤胸膜、血管、淋巴管或腫瘤性壞死 。其在影像學上多數表現為 pGGN,也有部分表現為部分實性結節,極少數表現為實性結節。在 Lee 等人的研究中,三類影像表現的比例分別為 53.8%、42.3%和3.8%。在 pGGN 中,結節的直徑及特殊影像征象的有無決定結節的浸潤性。持續存在的,直徑≥10mm 的 pGGN 是 MIA 的一個 CT 特征,其 CT 值約為-536.2±113.1HU。分葉征,胸膜牽拉和支氣管充氣征 的出現可作為 MIA 與 AAH/AIS 鑒別的要點。而對于部分實性結節,根據其內實性成分的比例來區分浸潤前病變(AIS/MIA)和浸潤性腺癌至關重要。MIA的實性成分最大徑一般小于 5mm,實性面積占比總面積(consolidation to tumor ratio,C/T)<0.25,結節 CT 值約為-517.5 ± 161.2HU,實性部分平均 CT值為-194.7HU。對于實性成分的測量目前仍存在較多爭議。Fleischner 學會推薦在縱隔窗中進行,然而也有研究指出肺窗上測量得到的實性成分與病理診斷更為符合。故仍需更多的研究來解答這個問題。表現為實性結節的 MIA較少見。

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PET/CT 對于 pGGN 良惡性鑒別及術前分期的價值有限,假陰性率高,pGGN 的攝取很低或無攝取;部分實性結節大多數呈低攝取(隨著實性成分比例增加,攝取值會相應升高)。pGGN 很少出現氣道內轉移或遠處轉移,傳統的氣管鏡下刷檢或穿刺診斷陽性率低,徑向探頭 EBUS 下,GGN 病變可表現為暴風雪征,活檢有利于此類病灶的術前確診。pGGN 發生遠處轉移或氣道內轉移的風險小,術前無需進一步檢查,目前有待進一步大規模證據證實。

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若影像學上高度懷疑 MIA,則需考慮手術切除。術中對于肺部結節的定位方法包括術中肉眼觀察、卵圓鉗胸膜表面滑動定位、術中手指觸診定位、術中胸腔鏡 B 超探頭定位,術中 CT 定位等。對于直徑大、CT 值高或靠近胸膜表面或肺裂的結節,多數可通過肉眼觀察結合術中觸診定位。術前定位則包括 3D 重建、CT 引導下標記、電磁導航支氣管鏡引導定位、VirtualAssisted Lung-Mapping(VAL-MAP)等。術前 CT 引導定位包括:胸膜表面亞甲藍注射、經皮肺穿刺放置微彈簧圈、經皮肺穿刺 Hookwire 定位、放射性示蹤劑注射、影像輔助導航定位等。

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大量研究表明,在腫瘤小于 2cm 的 IA期患者中,肺葉切除與亞肺葉總體生存無顯著差異。影像評估若為 MIA,目前的國際共識是局部切除即能達到痊愈。手術方式需遵循個體化原則,綜合病灶的具休部位以及患者的身體狀況制定最優方案。如病灶位于周邊“優勢部位”,可行楔形切除:病灶位置較深,但仍位于某一個肺段,可考慮行肺段切除:病灶位置處于兩個或多個肺段之間或支氣管根部,需行肺葉切除或聯合肺段切除。術中冰凍診斷 AISMIA 是可行的。在 Liu 等人的研究中,AIS/MIA術中冰凍和術后病理的診斷一致率高達 95 . 9 % ,術后病理升級為浸潤性腺癌的發生率為 4 . 6% 、,其中貼壁型占 56 . 5% 、,腺管型占 39 . 1 % .乳頭型占4.3%。在 He 等人的研究中,術中冰凍與術后病理不一致的發生率為 4 . 41 %。根據我院經驗,若術中行楔形切除,術后病理升級為浸潤型腺癌.根據浸潤型腺癌亞型決定下一步處理方案:若為微乳頭型或實體型.建議再次手術行肺段切除或肺葉切除;若為貼壁型、乳頭型或腺管型,建議隨訪。 醫學百科網-MedBaike. com

     綜上所述,可疑 MIA 病灶具有手術切除的指征。肺葉切除和亞肺葉切除均可適用于MIA , 手術方式的選擇取決病灶的位置和患者的身休狀況。完全切除后腫油學預后良好,目前文獻報道五年生存率可達100%,累積復發率為0%。由于樣本量較小,仍需進一步臨床研究證實。 醫學百科網-MedBaike. com

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