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腎結石

標簽: 腎結石是怎么形成的

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概述編輯本段回目錄

腎結石腎結石

腎結石在尿路結石中占有重要地位,目前發病有增加的趨勢。任何部位的結石都可以始發于腎臟,而腎結石又直接危害于腎臟。結石常始發在下腎盞和腎盂輸尿管連接處可為單個或多發,其大小甚懸殊,小的如粟粒,甚至為泥沙樣,大的可充滿腎盂或整個腎盞呈鑄形結石。雙腎結石約占8~15%。男與女之比約3~9∶1,中青年占80%。 醫學百科網-MedBaike. com

分類 編輯本段回目錄

大多數結石可混合兩種或兩種以上的成分。
一、草酸鈣結石:最為常見,占腎結石的80%以上,在酸性或中性尿中形成,發病多為青壯年,以男性多見。常呈黃褐或石銅色,表面平滑(單水草酸鈣)、粗糙(雙水草酸鈣),男性發病為多見,多有家庭史,在x線片上清晰可見。尿沉渣內常有草酸鈣結晶。宜低鈣及低草酸飲食。少食牛奶及乳制品、豆制品、肉類、動物內臟(如肝、心臟、腎、腸等),還有巧克力、濃茶、芝麻醬、蛋黃、香菇、菠菜、蝦皮、蘿卜芹菜、土豆等。食物中纖維素可減少尿鈣的形成,如麥麩食品中的麥麩面包、米糠也有同樣作用,對復發性高鈣尿結石有效,維生素B1、維生素B6缺乏使尿草酸增多,應增加富含此類維生素的食物,如谷物、干果、硬果等。 醫學百科網-MedBaike. com
二、磷酸鈣結石:占結石的6-9%,在堿性尿中形成,也以男性青壯年多發。結石為白色,表面粗糙,常呈鹿角狀,質地較硬。常在堿性尿中形成。以青壯年男性為多見,多有家庭史,在x線片上清晰可見。磷酸鈣結石的飲食同草酸鈣結石相同。在低磷食物中,宜少食肉類、魚類及骨頭湯。 醫學百科網-MedBaike. com
三、尿酸結石:占結石的6%,在酸性尿中形成,當尿PH值大于6.7時結石溶解,以男性多見。表面光滑,常呈鹿角形,色或棕褐色,質地較硬,在x線片上模糊不清或不能出現。以男性多見,尤以痛風病人更常見,通常有家庭史。尿沉渣內可見尿酸結晶。

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四、胱氨酸結石:少見,約占結石的1-2%,在酸性尿中形成,尿PH值大于7.0時結石溶解。
五、磷酸鎂胺結石:占結石的10%,在堿性尿中形成,尿PH值小于7.2時結石溶解,以女性多見。結石色黃或污灰色,呈樹枝狀或鹿角狀,質地較軟。以女性為多見,尿路感染的病人較多,不能透過x線。尿沉渣內可見磷酸銨鎂結晶。應限制蛋白質的攝入量,每日蛋白質的總攝入量應在48-80克(0.8-1.0克/公斤/日)之間。一般帶葉的蔬菜每市斤約含10克蛋白質、瘦肉類每50克約含蛋白質10克、谷類每市斤含蛋白質35-60克。要增加新鮮蔬菜和水果的食量。蔬菜和水果含維生素B1及維生素C,它們在體內最后代謝產物是堿性的,尿酸在堿性尿內易于溶解,故有利于治療。 醫學百科網-MedBaike. com

發病原因編輯本段回目錄

  腎結石的形成過程是某些因素造成尿中晶體物質濃度升高或溶解度降低,呈過飽和狀態,析出結晶并在局部生長、聚集,最終形成結石。在這一過程中,尿晶體物質過飽和狀態的形成和尿中結晶形成抑制物含量減少是最重要的兩個因素。①過飽和狀態的形成見于尿量過少,尿中某些物質的絕對排泄量過多,如鈣、草酸、尿酸、胱氨酸和磷酸鹽等;尿pH變化:尿pH下降(<5.5)時,尿酸溶解度下降;尿pH升高時,磷酸鈣、磷酸氨鎂和尿酸鈉溶解度下降;尿pH變化對草酸鈣飽和度影響不大。有時過飽和狀態是短暫的,可由短時間內尿量減少或餐后某些物質尿排量一過性增多所致,故測定24h尿量及某些物質尿排量不能幫助判斷是否存在短暫的過飽和狀態。②尿中結晶形成的抑制物減少 正常尿液中含有某些物質能抑制結晶的形成和生長,如焦磷酸鹽抑制磷酸鈣結晶形成;黏蛋白和枸櫞酸則抑制草酸鈣結晶形成,尿中這類物質減少時就會形成結石。③成核作用 同質成核指一種晶體的結晶形成。以草酸鈣為例,當出現過飽和狀態時這兩種離子形成結晶,離子濃度越高,結晶越多越大。較小結晶體外表的離子不斷脫落,研究提示只有當含100個以上離子的結晶才有足夠的親和力使結晶體外表離子不脫落,結晶得以不斷增長。此時所需離子濃度低于結晶剛形成時。異質成核指如兩種結晶體形狀相似,則一種結晶能作為核心促進另一種結晶在其表面聚集。如尿酸鈉結晶能促進草酸鈣結晶形成和增長。尿中結晶形成后如停留在局部增長則有利于發展為結石。很多結晶和小結石可被尿液沖流而排出體外。當某些因素如局部狹窄、梗阻等導致尿流被阻斷或緩慢時,有利于結石形成。 醫學百科網-MedBaike. com

  1.影響結石形成的因素包括: 醫學百科網-MedBaike. com

  (1)尿液晶體物質排泄量增高 醫學百科網-MedBaike. com

  ①高鈣尿:正常人每天攝入25mmol鈣和100mmol鈉時,每天尿鈣排量<7.5mmol(或0.1mmol/kg);每天攝入10mmol時,尿鈣排量<5mmol。持續高鈣尿是腎結石患者最常見的獨立異常因素,所引起的結石多為草酸鈣結石,糾正高鈣尿能有效防止腎結石復發。因此高鈣尿在腎結石發病中起非常重要的作用。按其發病機制可分為下列四種類型。

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  A.吸收性高鈣尿:最常見,見于20%~40%的腎結石患者。其病因多為一些腸道疾病(如空腸)引起腸道鈣吸收增多,血鈣升高,抑制甲狀旁腺激素(PTH)分泌。由于血鈣升高導致腎小球濾過鈣增多,PTH減少導致腎小管重吸收鈣減少,造成尿鈣增多,使血鈣恢復正常。鈣攝入增多,VitD中毒和結節病引起的VitD增多,也可導致吸收性高鈣尿。此類患者由于代償性鈣排泄增多,血鈣濃度常在正常范圍。

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  B.腎性高鈣尿:系特發性高鈣尿的一種,約占腎結石患者的1%~3%。由于腎小管尤其是近端小管功能異常,導致重吸收鈣減少。此類患者常發生繼發性甲狀旁腺功能亢進,PTH分泌增多;而1,25(OH)2VitD3合成也增多,從而骨鈣動員和腸鈣吸收均增加,患者血鈣常可正常。 醫學百科網-MedBaike. com

  C.骨吸收性高鈣尿:主要見于原發性甲狀旁腺功能亢進,約占腎結石患者的3%~5%;而原發性甲旁亢患者10%~30%并發腎結石。另外尚見于甲狀腺功能亢進、轉移性骨腫瘤、長期臥床所致的骨質吸收和庫欣氏綜合征。

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  D.不伴PTH升高的饑餓性高鈣尿:約見于5%~25%的腎結石患者。某些因素如腎磷排泄增多引起低磷血癥而導致1,25(OH)2VitD3合成增多,后者抑制PTH分泌,從而增加尿鈣排泄。 醫學百科網-MedBaike. com

  ②高草酸尿:正常人每天尿草酸排量為15~60mg。草酸是除鈣以外腎結石的第二重要組成成分,但大多數草酸鈣腎結石患者并沒有草酸代謝異常。高草酸尿多見于腸道草酸吸收異常,或稱腸源性高草酸尿,占腎結石患者的2%。正常人腸腔內鈣與草酸結合可阻止草酸吸收,回腸疾病(如回腸切除、空-回腸旁路形成術后、感染性小腸疾病、慢性胰腺和膽道疾病時)由于脂肪吸收減少,腸腔內脂肪與鈣結合,因而沒有足夠的鈣與草酸結合,導致結腸吸收草酸增多;而未吸收的脂肪酸和膽鹽本身還可損害結腸黏膜,導致結腸吸收草酸增多。另外在吸收性高鈣尿時,由于腸吸收鈣增多,也可引起草酸吸收增多。高草酸尿偶見于草酸攝入過多、VitB缺乏、VitC攝入過多和原發性高草酸尿。后者分Ⅰ型和Ⅱ型,Ⅰ型是由于肝臟內的丙氨酸-乙醛酸轉氨酶(AGT)有缺陷引起的;Ⅱ型則是肝臟D-甘油酸脫氫酶和乙醛酸還原酶不足導致尿草酸和甘油酸排泄增多。任何原因引起的高草酸尿可致腎小管及間質損害,導致腎結石。 醫學百科網-MedBaike. com

  ③高尿酸尿:正常人一般每天尿酸排量≤4.5mmol。高尿酸尿是10%~20%草酸鈣結石患者的唯一生化異常,有人稱之為“高尿酸性草酸鈣結石”,并作為一個獨立的腎結石類型。另外40%高尿酸尿患者同時存在高鈣尿癥和低枸櫞酸尿癥。高尿酸尿癥的病因有原發性及骨髓增生性疾病、惡性腫瘤尤其是化療后、糖原累積癥和Lesch-Nyhan綜合征。慢性腹瀉如潰瘍性結腸炎、局灶性腸炎和空-回腸旁路成形術后等因素,一方面腸道堿丟失引起尿pH下降,另一方面使尿量減少,從而促使形成尿酸結石。

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  ④高胱氨酸尿:系近端小管和空腸對胱氨酸、賴氨酸等轉運障礙所致的遺傳性疾病。由于腎小管轉運障礙,大量胱氨酸從尿中排泄。尿中胱氨酸飽和度與pH有關,當尿pH為5時,飽和度為300mg/L;尿pH7.5時,則飽和度為500mg/L。

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  ⑤黃嘌呤尿:是一種罕見的代謝性疾病,因缺乏黃嘌呤氧化酶,次黃嘌呤向黃嘌呤及黃嘌呤向尿酸的轉化受阻,導致尿黃嘌呤升高(>13mmol/24h),而尿尿酸減少。在應用別嘌呤醇治療時,因黃嘌呤氧化酶活性受抑制而尿黃嘌呤增高,但在沒有機體原有黃嘌呤代謝障礙基礎的情況下,一般不致發生黃嘌呤結石。

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  (2)尿液中其他成分對結石形成的影響

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  ①尿pH:尿pH改變對腎結石的形成有重要影響。尿pH降低有利于尿酸結石和胱氨酸結石形成;而pH升高有利于磷酸鈣結石(pH>6.6)和磷酸銨鎂結石(pH>7.2)形成。

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  ②尿量:尿量過少則尿中晶體物質濃度升高,有利于形成過飽和狀態。約見于26%腎結石患者,且有10%患者除每日尿量少于1L外無任何其他異常。 醫學百科網-MedBaike. com

  ③鎂離子:鎂離子能抑制腸道草酸的吸收以及抑制草酸鈣和磷酸鈣在尿中形成結晶。 醫學百科網-MedBaike. com

  ④枸櫞酸:能顯著增加草酸鈣的溶解度。

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  ⑤低枸櫞酸尿:枸櫞酸與鈣離子結合而降低尿中鈣鹽的飽和度,抑制鈣鹽發生結晶。尿中枸櫞酸減少,有利于含鈣結石尤其是草酸鈣結石形成。低枸櫞酸尿見于任何酸化狀態如腎小管酸中毒、慢性腹瀉、胃切除術后,噻嗪類利尿藥引起低鉀血癥(細胞內酸中毒)、攝入過多動物蛋白以及尿路感染(細菌分解枸櫞酸)。另有一些低枸櫞酸尿病因不清楚。低枸櫞酸尿可作為腎結石患者的唯一生化異常(10%)或與其他異常同時存在(50%)。 醫學百科網-MedBaike. com

  (3)尿路感染:持續或反復尿路感染可引起感染性結石。含尿素分解酶的細菌如變形桿菌、某些克雷白桿菌、沙雷菌、產氣腸桿菌和大腸桿菌,能分解尿中尿素生成氨,使尿pH升高,促使磷酸銨鎂和碳酸磷石處于過飽和狀態。另外,感染時的膿塊和壞死組織等也促使結晶聚集在其表面形成結石。在一些腎臟結構異常的疾病如異位腎、多囊腎、馬蹄腎等,可由于反復感染及尿流不暢而發生腎結石。感染尚作為其他類型腎結石的并發癥,而且互為因果。 醫學百科網-MedBaike. com

  (4)飲食與藥物:飲用硬化水;營養不良、缺乏VitA可造成尿路上皮脫落,形成結石核心;服用氨苯蝶啶(作為結石基質)和醋唑磺胺(乙酰唑胺)。另外約5%腎結石患者不存在任何生化異常,其結石成因不清楚。 醫學百科網-MedBaike. com

  2.腎石很少由單純一種晶體組成,大多有兩種或兩種以上,而以其中一種為主體。90%腎石含鈣質,如草酸鈣、磷酸碳酸鈣和磷酸銨鎂。不含鈣的結石由尿酸和胱氨酸形成的核心。在X線片上絕大多數含鈣腎石能顯影,結石在X線上的密度以及其表面光滑或不規則程度,對判定結石成分有幫助。 醫學百科網-MedBaike. com

  (1)草酸鈣腎石:最為常見,占71%~84%。尿中單水草酸鈣結晶常與紅細胞相似,亦可呈啞鈴狀。形狀和大小具雙折光性。而二水草酸鈣結晶呈雙錐體狀,弱雙折光性。結石呈球形、橢圓形、菱形或桑葚狀,深褐色,質甚堅硬,表面粗糙,故易損傷組織引起血尿,多見于堿性尿。有時可形成小球形而邊緣光滑的結石,可見球狀分層,極易合并輸尿管梗阻。結石也可呈樹狀排列或單獨存在,X線特征為腎石中有較深的斑紋,邊緣不規則,有時呈腎盂或腎盞外形。

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  (2)磷酸鈣和碳酸鈣腎石:磷酸鈣結晶無定形,且因太小不能確定其折光性。結石顆粒狀、灰白色,在堿性尿液中可迅速增大,但單純的罕見,多與草酸鈣或磷酸銨鎂混合成石。X線顯影清晰,層狀紋較明顯,有時充填整個腎盂腎盞的腔隙,呈鹿角形。 醫學百科網-MedBaike. com

  (3)尿酸結石:占5%~10%。無水尿酸結晶很小,無定形。二水尿酸結晶呈“淚滴”狀或方片狀,具雙折光性。結石呈圓形或橢圓形,表面光滑,橘紅色,質堅硬,切面呈放射狀排列,在酸性尿液中易發生,由于多數由單一尿酸組成,X線下顯影較淡或不顯影。 醫學百科網-MedBaike. com

  (4)胱氨酸腎石:約占1%,其結晶呈六角形狀。結石淡黃色,表面光滑,質柔軟,因含硫而在X線片上易顯影。

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  (5)磷酸銨鎂結石:增大較快,結石大多呈“鹿角”狀,X線顯影清晰,結石密度不均。尿內結晶呈長方體。 醫學百科網-MedBaike. com

臨床表現編輯本段回目錄

腎結石腎結石

     最常見的癥狀是腰痛血尿醫學百科網-MedBaike. com

       1.無癥狀 多為腎盞結石,體格檢查行B超檢查時發現,尿液檢查陰性或有少量紅、白細胞。

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  2.腰部鈍痛 多為腎盂較大結石如鑄形結石,劇烈運動后可有血尿。

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  3.腎絞痛 常為較小結石,有鏡下或肉眼血尿,腎區叩痛明顯。疼痛發作時病人面色蒼白、全身冷汗、脈搏快速微弱甚至血壓下降,常伴有惡心、嘔吐及腹脹等胃腸道癥狀。

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  4.排石史 在疼痛和血尿發作時,可有沙粒或小結石隨尿排出。結石通過尿道時有尿流堵塞并感尿道內刺痛,結石排出后尿流立即恢復通暢,病人頓感輕松舒適。

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  5.感染癥狀 合并感染時可出現膿尿,急性發作時可有畏寒、發熱、腰痛、尿頻、尿急、尿痛癥狀。

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  6.腎功能不全 一側腎結石引起梗阻,可引起該側腎積水和進行性腎功能減退;雙側腎結石或孤立腎結石引起梗阻,可發展為尿毒癥。

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  7.尿閉 雙側腎結石引起兩側尿路梗阻、孤立腎或惟一有功能的腎結石梗阻可發生尿閉,一側腎結石梗阻,對側可發生反射性尿閉。

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  8.腰部包塊 結石梗阻引起嚴重腎積水時,可在腰部或上腹部捫及包塊。 醫學百科網-MedBaike. com

診斷編輯本段回目錄

      根據病史、體檢和必要的X攝片、化驗等檢查,不難作出腎結石的診斷,但還應進一步了解結石的大小、數目、形狀和部位,有無伴發梗阻、感染、腎功能減退,以及可能的原發病因與估計結石的成分。病史中凡是有腰部疼痛后伴血尿,或運動后發生血尿,都應考慮腎結石的可能。腎結石中80%為顯微鏡下血尿,少數為肉眼或無痛性血尿。亦有表現為尿路感染的癥狀,如尿中有膿細胞、細菌尿。尿液中找到結晶體或尿內有排石史,是診斷尿路結石的一個重要線索。B型超聲檢查較易發現腎結石與腎積水醫學百科網-MedBaike. com

尿路X線平片是確診腎結石的重要方法,還可看到腎的外形,結石的大小、形態和部位。尿路結石約90%以上含鈣,并在平片上顯示出來,故尿路平片是診斷腎結石必不可少的檢查。X線尿路平片顯示結石的清晰度,主要取決于結石的成分和厚度,亦受患者的胖瘦、腸積氣的多少和攝片技術的優劣等影響。結石含鈣愈多,乎片顯影愈清楚。含鈣少或結石小時則顯影不清,甚至模糊看不出。但若在拍片前晚沖服番瀉葉6~9g或灌腸后,有可能被檢出。純尿酸結石或胱氨酸結石因不含鈣,故平片上不能顯示,稱為陰性結石,約占全部尿石的3~5%。 醫學百科網-MedBaike. com

進一步檢查是進行靜脈尿路造影,以了解雙腎功能、有無積水和整個尿路情況,并為選擇治療提供依據;還能發現引起腎結石的局部病因,如先天性腎盂輸尿管聯接處狹窄,蹄鐵形腎和多囊腎等畸形。在陰性結石可表現為腎盂內占位性變,對碘過敏者和陰性結石患者可行膀胱鏡檢查與逆行腎盂輸尿管造影,必要時行腎盂空氣造影。

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鑒別診斷編輯本段回目錄

  腎結石需與下列疾病進行鑒別。 醫學百科網-MedBaike. com

  1.膽結石 膽結石可致膽絞痛,易與右側腎絞痛相混淆。膽結石合并有膽囊炎時,可出現右上腹部持續性疼痛,陣發性加劇,墨菲征陽性。右肋緣下有時可有觸痛并隨呼吸移動的腫大膽囊,或邊界不清、活動度不大而有觸痛的被大網膜包裹的包塊。膽結石病人尿常規檢查一般正常,B超檢查可以確定診斷。

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  2.腎結核 腎結石合并有梗阻和感染時應與腎結核相鑒別。腎結核往往有慢性頑固的膀胱刺激癥狀,經一般抗生素治療無明顯效果;尿中有膿細胞,而普通尿培養無細菌生長;有時伴有肺結核或腎臟的小結核病灶;膀胱鏡檢查可見充血水腫、結核性結節、結核性潰瘍、結核性肉芽腫和瘢痕形成等病變,在膀胱三角區和輸尿管開口附近病變尤為明顯。輸尿管口常呈洞穴狀,有時見混濁尿液排出;鈣化型腎結核在平片可見全腎廣泛鈣化,局灶性者在腎內可見斑點鈣化陰影。腎結核造影的早期X線表現為腎盞邊緣不整齊,有蟲蛀樣改變,嚴重者可見腎盞閉塞、空洞形成,腎盞腎盂不規則擴大或模糊變形。 醫學百科網-MedBaike. com

  3.海綿腎 海綿腎的發病率為1/5000,患者的腎髓質集合管呈囊狀擴張,大體外觀如海綿狀。70%病例存在雙側腎病變,每個腎臟有1個至數個乳頭受累。本病出生時即存在,但無癥狀,通常到40~50歲因發生結石或感染合并癥才被發現。集合管擴張造成長期的尿液滯留,加上經常合并的高尿鈣癥,是發生結石和感染的原因腎小管濃縮和酸化功能常受損。腹部平片可見腎臟大小正常或輕度增大,腎區內可見成簇的多發性結石(在乳頭區呈放射狀排列)。靜脈腎盂造影見到的髓質集合管呈扇狀囊狀擴張為診斷本病的依據。 醫學百科網-MedBaike. com

  4.腎盂腫瘤 腎盂腫瘤多為乳頭狀瘤,良性與惡性之間常無明顯界限,轉移途徑與腎癌相同;由于腎盂壁薄,周圍淋巴組織豐富,所以常有早期淋巴轉移。該病多在40歲以后發生,男性多于女性。早期表現為無痛性血尿,但無明顯腫塊;晚期因腫瘤增大,造成梗阻時可出現腫塊。尿沉渣檢查有時可見腫瘤細胞,血尿時膀胱鏡檢查可見患側輸尿管口噴血。在造影片上有充盈缺損,需與透X線結石鑒別。CT和B超可協助鑒別。

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  5.膽道蛔蟲癥 腎結石病人出現腎絞痛時,應與膽道蛔蟲病進行鑒別。膽道蛔蟲主要表現為劍突下陣發性“鉆頂樣”劇烈絞痛,其特點為發作突然,緩解亦較迅速。疾病發作時,病人常輾轉不安,全身出汗,甚至臉色蒼白,四肢發冷,并常伴有惡心嘔吐,嘔吐物可含膽汁甚或蛔蟲。發作間歇期,疼痛可完全消失。有時疼痛可放射至右肩部或背部。B超可明確診斷。

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  6.急性闌尾炎 右側腎結石病人出現腎絞痛時,應注意與急性闌尾炎進行鑒別。轉移性右下腹痛是急性闌尾炎的特點。70%~80%的病人,在發病開始時感覺上腹疼痛,數小時至十幾小時后轉移至右下腹部。上腹部疼痛一般認為是內臟神經反射引起,而右下腹痛則為炎癥刺激右下腹所致。急性闌尾炎的腹部體征表現為右下腹有局限固定而明顯的壓痛點,當腹痛尚未轉移至右下腹前,壓痛已固定在右下腹,這在診斷上具有重要意義。若癥狀不典型或闌尾位置異常,應參考其他癥狀體征進行鑒別。如一時難以確診,應嚴密觀察,全面分析,以減少誤診。 醫學百科網-MedBaike. com

  7.急性胰腺炎 腹痛是急性胰腺炎的主要癥狀。腹痛常開始于上腹部,但亦可局限于右上腹或左上腹部,視病變侵犯的部位而定。如胰頭部病變且合并膽道疾患,除右上腹痛外,可向右肩或右腰部放射;炎癥主要侵犯胰尾時,上腹疼痛可向左肩背部放射。疼痛的性質和強度大多與病變的程度一致。水腫性胰腺炎多為持久性疼痛,可伴有陣發性加重,多可忍受;出血或壞死性胰腺炎則多為刀割樣劇痛,不易為一般鎮痛藥所緩解,嚴重者可發生休克。根據病史、體征及血、尿淀粉酶的測定,多數急性胰腺炎的診斷一般可以確立。 醫學百科網-MedBaike. com

  8.卵巢囊腫蒂扭轉 腎結石女性病人出現腎絞痛時應注意與卵巢囊腫蒂扭轉相鑒別。卵巢囊腫蒂扭轉的典型癥狀為突然發生劇烈腹痛,甚至發生休克、惡心、嘔吐。婦科檢查發現有壓痛顯著、張力較大的腫塊并有局限性肌緊張。如果扭轉發生緩慢,則疼痛較輕,有時扭轉能自行復位,疼痛也隨之緩解。 醫學百科網-MedBaike. com

  9.淋巴結鈣化 若位于腎區內,可誤診為腎結石。淋巴結鈣化為圓形顆粒狀致密影,內部不均勻,且多發、散在,靜脈尿路造影片加側位片有助與腎結石區別。 醫學百科網-MedBaike. com

  10.其他 腎結石還應與其他引起腰背痛、腹痛的有關疾病進行鑒別,如宮外孕破裂、胃炎、胃潰瘍等疾病。 醫學百科網-MedBaike. com

實驗室檢查編輯本段回目錄

  1.尿化驗可分為一般檢查和特殊檢查。

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  (1)一般檢查主要為尿常規:它包括pH、相對密度(比重)、紅細胞、膿細胞、蛋白、糖、晶體等。尿石患者的尿中可以發現血尿、晶體尿和膿細胞等。尿pH值的高低常提示某種類型的結石:磷酸鈣、碳酸磷灰石結石患者的尿pH值常高于7.0;而尿酸、胱氨酸和草酸鈣結石患者的尿pH值常小于5.5。可見鏡下血尿或肉眼血尿。但15%的患者沒有血尿。在非感染性結石,可有輕度的膿尿。 醫學百科網-MedBaike. com

  (2)特殊檢查包括:

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  ①尿結晶檢查:應留取新鮮尿液。如看見苯樣胱氨酸結晶提示可能有胱氨酸結石;如尿中發現尿酸結晶,常提示尿酸結石可能;發現信封樣的晶體就可能是二水草酸鈣結石;棺材蓋樣晶體則為磷酸鎂銨晶體;在疑有磺胺類藥物結石的患者的尿中會發現磺胺結晶。

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  ②尿細菌培養:菌落>105/ml者為陽性。藥敏試驗則可了解最有效的抗生素。尿培養如為產生尿素的細菌,則有感染結石存在的可能。 醫學百科網-MedBaike. com

  ③24h尿的化驗:須正確收集24h的尿液,尿液計量要準確。化驗的內容包括:24h尿鈣、磷、鎂、枸櫞酸、尿酸、草酸、胱氨酸等。 醫學百科網-MedBaike. com

  2.血生化檢查 醫學百科網-MedBaike. com

  (1)正常成人血清鈣為2.13~2.6mmol/L(8.5~10.4mg/dl),無機磷為0.87~1.45mmol/L(2.7~4.5mg/dl)。原發性甲狀旁腺功能亢進的患者血清鈣高于正常值,常在2.75mmol/L(11mg/dl)以上,且同時伴有血清無機磷降低。

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  (2)正常成人男性血清尿酸不超z416.36mmol/L(7mg/dl),女性則不超過386.62mmoL/L(6.5mg/dl)。當超過此值時為高尿酸血癥。痛風的患者血尿酸增高。 醫學百科網-MedBaike. com

  (3)腎結石伴有腎功能障礙時常有酸中毒,此時血清電解質改變,血清鈉和二氧化碳結合力降低,血鉀不同程度的升高。腎小管酸中毒時可出現低鉀和高氯血性酸中毒。

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  (4)尿素氮和肌酐的測定可了解患者的腎功能,當腎功能受到損害時血中的尿素氮、肌酐可有不同程度的增高。 醫學百科網-MedBaike. com

  總之,尿石患者的血液和尿液化驗有助于了解尿石患者的腎功能、結石有無并發感染、結石可能的類型及結石成因,并對指導結石的治療及預防起作用。 醫學百科網-MedBaike. com

  影像學檢查: 醫學百科網-MedBaike. com

  1.X線檢查 X線檢查是診斷尿路結石最重要的方法。包括腹部平片、排泄性尿路造影、逆行腎盂造影、或作經皮腎穿刺造影等。 醫學百科網-MedBaike. com

  (1)尿路平片:尿路X線平片是診斷尿路結石最基本的方法。根據腎、輸尿管、膀胱、尿道區的不透X線陰影,可以初步得出有無結石的診斷。結石中的含鈣量不同,對X線的透過程度也不同。大約40%的結石可以根據在X線平片上顯示的致密影來判斷結石的成分,草酸鈣結石最不透X線;磷酸鎂銨次之;尿酸結石是最常見的可透X線結石。胱氨酸結石因含硫而略不透X線。但是茚地那韋結石及某些基質結石在平掃的CT片是可以顯影。腎鈣化常見于髓質海綿腎(接近沉積在擴張的集合管)。也可與腰椎橫突的密度進行比較,并作出診斷。還有10%的不含鈣結石不易被X線平片所發現。 醫學百科網-MedBaike. com

  腹部的鈣化陰影可與尿路結石相混淆。這些鈣化的陰影主要有:①腸道內的污物及氣體。②腸系膜淋巴結鈣化陰影。③骨骼部分的骨島形成(如骶髂關節區域)、第11、12肋軟骨鈣化。④骨盆區域的靜脈鈣化所形成的“靜脈石”陰影。⑤體外的異物干擾(如紐扣、褲帶上打的結等)。⑥消化道鋇劑檢查后沒有排凈的鋇劑。 醫學百科網-MedBaike. com

  (2)排泄性尿路造影:排泄性尿路造影除了可以進一步確認在X線平片上不透X線陰影與尿路的關系外,還可見患側上尿路顯影延遲;腎影增大;腎盂及梗阻上方的輸尿管擴張、迂曲等改變,并據此了解腎臟的功能情況。必要時需延長造影的時間以求患側滿意顯影。對輸尿管壁段的結石,充盈的膀胱影可掩蓋結石的影像,此時可囑患者排尿后再攝片。可透X線的結石在IVU片上可表現為充盈缺損。通過IVU片還可以了解腎臟的形態、有無畸形等情況。通過IVU還可顯示出腎盞憩室的結石與集合系統的關系(圖1)。

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  (3)急性腎絞痛時的X線造影檢查:對經常規檢查還無法明確診斷的患者,如急診腎圖表現為梗阻型腎圖,可立即進行排泄性尿路造影檢查。只要作好必要的準備(如給患者緩解疼痛)并適當延長造影的時間,絕大多數患者可以獲得明確的診斷的。其主要表現為:患側腎臟顯影時間延遲(一般于120~240min時可達到目的)、腎臟體積增大,造影劑在結石的部位排泄受阻。據此,可以明確結石的診斷。急診泌尿系造影的機制為:①一側上尿路急性梗阻時,健側腎臟的代償功能不能很快出現,使造影劑能在血液內滯留較長的時間。②輸尿管急性梗阻后,患側腎臟內有回流發生。一方面降低了患側上尿路的壓力,改善腎皮質的血液循環,較長時間地維持腎單位的功能;另一方面使梗阻部位以上潴留的尿液不斷更新,并從血液中得到造影劑,經過一段時間后終于使梗阻以上部位清晰地顯影。

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  (4)逆行造影:在下列情況下需要行逆行造影以協助診斷:①因種種原因致使排泄性尿路造影不滿意時;②排泄性尿路造影發現腎、輸尿管的病變,需要進一步明確病變的部位、范圍和性質時;③懷疑腎內有陰性結石、息肉時;④某些腎鹿角型結石手術前,逆行造影可幫助了解結石與腎盂、腎盞的關系。造影劑可為泛影葡胺,也可為空氣。隨著診斷技術的不斷進步,逆行造影的應用已大為減少。 醫學百科網-MedBaike. com

  (5)腎穿刺造影:在逆行造影失敗時,可進行腎穿刺造影。因可能會引起一些并發癥,故現已很少使用。 醫學百科網-MedBaike. com

  2.腎圖 腎圖是診斷尿路梗阻的一種安全可靠、簡便無痛苦的方法,可了解分腎功能和各側上尿路通暢的情況,作為了解病情發展及觀察療效的指標。其靈敏度遠較排泄性尿路造影為高。利尿腎圖則可以對功能性梗阻及機械性梗阻進行鑒別。急性腎絞痛時如尿常規有紅細胞但KUB未見結石的陰影而不能明確診斷時,可急診行腎圖檢查。如出現患側梗阻性腎圖,則可確定是患側上尿路有梗阻,而與其他急腹癥相鑒別。 醫學百科網-MedBaike. com

  3.超聲檢查 B超檢查可對腎內有無結石及有無其他合并病變作出診斷,確定腎臟有無積水。尤其能發現可透X線的尿路結石,還能對結石造成的腎損害和某些結石的病因提供一定的證據。但B超也有一定的局限性,它不能鑒別腎臟的鈣化與結石、不能直觀地了解結石與腎之間的關系、也不能看出結石對腎的具體影響,更重要的是B超不能對如何治療結石提供足夠的證據。大約1/4以上B超正常的患者在IVU檢查時診斷為輸尿管結石。因此,B超對尿路結石的診斷只能作為一種輔助或篩選檢查。在B超發現有結石后,應作進一步檢查,如排泄性尿路造影等。 醫學百科網-MedBaike. com

  4.CT檢查 并非所有的尿石患者均需作CT檢查。CT檢查可顯示腎臟大小、輪廓、腎結石、腎積水、腎實質病變及腎實質剩余情況,還能鑒別腎囊腫或腎積水;可以辨認尿路以外引起的尿路梗阻病變如腹膜后腫瘤、盆腔腫瘤等;增強造影可了解腎臟的功能;對因結石引起的急性腎功能衰竭,CT能有助于診斷的確立。因此,只有對X線不顯影的陰性結石以及一些通過常規檢查無法確定診斷進而影響手術方法選擇的尿石患者,才需要進行CT檢查。非增強的螺旋CT(NCHCT)由于資料可以儲存、重建而得到應用。檢查的時間快、費用低、沒有造影劑的副作用、放射的劑量小、還可與腹部其他與腎絞痛容易混淆的疾病(如闌尾炎、卵巢囊腫等)相鑒別。其診斷腎、輸尿管結石的敏感性在96%~100%之間,特異性在92%~97%之間。 醫學百科網-MedBaike. com

  NCHCT的掃描的范圍為劍突至恥骨聯合下方。在NCHCT片上,所有結石都是高密度,且能顯示腎積水及腎皮質的厚度。 醫學百科網-MedBaike. com

  5.磁共振 磁共振尿路造影對診斷尿路擴張很有效。對96%的尿路梗阻診斷有效,尤其是對腎功能損害、造影劑過敏、禁忌X線檢查者。也適合于孕婦及兒童。 醫學百科網-MedBaike. com

  結石在磁共振上均顯示低信號。但需根據病史及其他影像學資料與血凝塊相鑒別。 醫學百科網-MedBaike. com

  磁共振尿路成像(MRU)通過對重T2加權效果使含水器官顯像的原理成像。該技術對流速慢或停止的液體(如腦脊液、膽汁、尿液等)非常敏感,呈高信號;而實質性器官及流動的液體呈低信號,達到水成像的清晰效果。這項技術不用造影劑、沒有放射線,具有安全、操作簡便等優點,可獲得類似排泄性尿路造影的效果。在MRU上,腎結石、膀胱結石均表現為低信號,與周圍的尿液高信號相比表現為充盈缺損。但是,它也需與血塊、腫瘤等相鑒別。MRU除用于輸尿管結石引起的梗阻外,對其他原因引起的上尿路梗阻(如腎盂輸尿管交界處狹窄)、輸尿管囊腫、輸尿管異位開口等也有很好的診斷作用。 醫學百科網-MedBaike. com

治療編輯本段回目錄

1.急性腎絞痛的治療

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  (1)對絞痛不嚴重的患者:可以即刻給予吲哚美辛(消炎痛)栓100mg,肛門內給藥。急性梗阻時,腎盂內壓力升高,刺激腎髓質合成前列腺素E2。后者使腎血流量增加并抑制抗利尿激素,產生利尿作用,進一步增加腎盂內的壓力,使輸尿管結石在排出的過程中引起劇烈的絞痛。吲哚美辛(消炎痛)是一種非類固醇類抗炎藥物。靜脈注射吲哚美辛后,一方面通過改善結石附近輸尿管的尿流而降低壓力;另一方面,它又是前列腺素合成的強有力的抑制劑,能抑制前列腺素E2的合成以及前列腺素E2的作用,75%的患者在用藥后約20 min內腎絞痛完全緩解。吲哚美辛口服后經肝臟處理,其抑制前列腺素E2合成的作用大大減弱。由于正常人直腸齒狀線以下黏膜的靜脈是直接回流進入下腔靜脈的,而齒狀線以上黏膜的靜脈是通過腸系膜下靜脈回流進入門靜脈的。吲哚美辛栓(消炎痛栓)在直腸內溶化并經黏膜吸收后直接進入體循環,即能發揮緩解腎絞痛的作用。 醫學百科網-MedBaike. com

  口服黃體酮、硝苯地平(心痛定)等藥物。黃體酮具有顯著的持久止痛作用,一般用藥后30 min大多數腎絞痛緩解,繼續用藥并能預防腎絞痛發作或明顯減輕疼痛。口服硝苯地平5~10mg,每天3次,可使腎絞痛得到緩解。舌下含服作用較口服迅速,絞痛發作時立即舌下含服,5 min后即能夠緩解疼痛。硝苯地平用后不良反應一般較輕,初服者常見面部潮紅,心悸,竇性心動過速。孕婦忌用。還可直腸內應用雙氯芬酸(雙氯滅痛)膠漿。 醫學百科網-MedBaike. com

  (2)絞痛較重時:可給予肌內注射阿托品0.5mg和(或)哌替啶50mg。可用哌替啶(50~100mg)、嗎啡(10~15mg)肌內注射。然而,即便是靜脈注射嗎啡,在30 min時也只有36%的患者有效。 醫學百科網-MedBaike. com

  (3)輸液利尿:一般可給輸1000~1500ml液體,必要時還可以加用利尿藥物[肌內注射呋塞米(速尿)20mg或靜脈輸入甘露醇250m1]。

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  (4)對絞痛嚴重、藥物治療沒有明顯好轉而診斷明確的輸尿管結石患者,可急診行體外沖擊波碎石。

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  對口服藥物后癥狀不能得到控制;結石引起無尿(一般見于獨腎)或合并感染;直徑大于6mm的結石自行排出的可能性極小,應采取積極的方法治療。 醫學百科網-MedBaike. com

  2.非手術治療 尿石癥的治療方法很多,應根據患者的全身情況、結石部位、結石大小、結石成分、有無梗阻、感染、積水、腎實質損害程度以及結石復發趨勢等來制訂治療方案。在結石比較小、沒有腎積水及其他并發癥,估計結石可以自行排出的情況下,常先進行中西醫結合治療。大部分患者經中西醫結合治療后,結石會自行排出。對經過一段時間治療,結石仍未排出的患者,應采取其他治療(如體外沖擊波碎石)或及時進行手術治療,以保護腎功能。對各種原因引起的代謝性結石應當根據具體情況選擇相應的藥物治療(如用藥物降低血、尿中的鈣、磷、尿酸、草酸、胱氨酸等)。 醫學百科網-MedBaike. com

  (1)多發結石的治療原則:

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  ①對雙側腎結石,先處理腎功能較好的一側結石;如兩側腎功能相似,則先處理容易手術的一側腎結石。 醫學百科網-MedBaike. com

  ②當同時有腎結石和輸尿管結石時(同側或雙側),一般先處理輸尿管結石,然后再處理腎結石。 醫學百科網-MedBaike. com

  ③上尿路和下尿路結石同時存在時,如下尿路結石并未造成梗阻,則先處理上尿路結石;如上尿路結石還沒有影響腎功能,則可先處理下尿路結石。

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  (2)總攻療法:“總攻療法”是指在短時間里采用一系列的中西醫結合手段,增加尿流量、擴張輸尿管、增強輸尿管蠕動,促使腎、輸尿管結石排出的方法。適用于直徑<4mm的腎結石或輸尿管結石。雖然“總攻療法”一般費時較長,患者需耐受排石的痛苦,排石的效果并不肯定,近年來已極少有單位用此方法治療尿石癥了,但在許多基層醫療單位仍不失為一種可行的治療手段。 醫學百科網-MedBaike. com

  (3)高鈣尿的治療:

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  ①多飲水:以增加尿量,降低形成結石成分的尿飽和度。

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  ②調整飲食結構:主要是減少奶及奶制品、動物蛋白的攝入,多攝入含植物纖維素多的食物。 醫學百科網-MedBaike. com

  ③噻嗪類利尿劑:噻嗪直接刺激遠曲小管對鈣的重吸收,促進鈉的排泄,可使結石的形成降低90%,被廣泛地用于復發性草酸鈣結石患者。30%~35%的患者中有副作用,其中大部分患者會因此而終止治療。長期的噻嗪治療可導致體液減少、細胞外容量減少、近曲小管對鈉和鈣的重吸收。噻嗪也促進甲狀旁腺素對增加腎鈣重吸收的作用。噻嗪對腸道鈣的吸收沒有影響,而在腎性高鈣尿患者則減少。

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  ④磷酸纖維素鈉:口服后能在腸道內與鈣結合而降低腸鈣的吸收。對于吸收性高尿鈣癥,可聯合應用磷酸纖維素鈉、補充鎂及限制飲食中的草酸等方法,以減少尿鈣、減少鈣鹽的結晶,又能保持骨密度及臨床的療效。 醫學百科網-MedBaike. com

  ⑤枸櫞酸鹽:尿枸櫞酸鹽升高可使草酸鈣飽和度下降,減少鈣鹽結晶和結石的形成。

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  ⑥正磷酸鹽:正磷酸鹽能在腸道內與鈣結合并減少其吸收。正磷酸鹽能減少1,25-二羥維生素D31,25-(OH)2 Vit D3的產生而不影響甲狀旁腺的功能。在用正磷酸鹽治療的復發性結石患者中,緩解率為75%~91%。在用中性或堿性磷酸鹽治療時,尿磷的排泄明顯增加,增加尿中抑制作用。它禁用于磷酸鎂銨結石患者。正磷酸鹽還可引起胃腸道功能失調和腹瀉。米糠能與腸道的鈣結合并增加尿中的正磷酸鹽,減少結石的復發。飯后口服麩糠,可用于預防結石的發生。

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  ⑦治療高鈣尿的原因:如對原發性甲狀旁腺功能亢進進行手術治療;對腎小管性酸中毒者的治療原則是糾正酸中毒、及時補鉀和對癥處理以減少并發癥;長期臥床的患者則需適當增加活動、保持尿液引流通暢、控制尿路感染。

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  (4)草酸鈣結石的治療,除多飲水、低草酸低脂肪飲食等外,還可選擇以下藥物治療: 醫學百科網-MedBaike. com

  ①枸櫞酸鹽:枸櫞酸鹽是預防復發性草酸鈣結石的一種新的、有希望的方法,能顯著增加尿枸櫞酸鹽的排泄,從而降低復發性結石發生率。它主要有兩種制劑:枸櫞酸鈉鉀(多用于歐洲)和枸櫞酸鉀(多用于美國)。近年的研究發現,枸櫞酸鉀能有效地治療合并有低枸櫞酸尿的含鈣結石,其作用明顯優于枸櫞酸合劑,并在臨床中取代了枸櫞酸合劑。 醫學百科網-MedBaike. com

  ②鎂制劑:適用于低鎂尿性草酸鈣腎結石,對缺鎂的結石患者補充氧化鎂或枸櫞酸鎂可以增加尿鎂和枸櫞酸鹽的排泄,達到理想的鎂-鈣比例,降低尿草酸鈣的超飽和狀態,降低復發結石的發生率。也可與磷酸纖維素鈉合用治療I型吸收性高鈣尿。口服氧化鎂及維生素B6可以完全阻止結石的形成。其他制劑有氫氧化鎂,其主要的副作用是胃腸道不適。 醫學百科網-MedBaike. com

  ③磷酸鹽:口服磷酸鹽可增加尿磷酸鹽的排出,通過降低維生素D而抑制腸道對鈣的吸收,從而降低尿鈣排出,并且增加草酸鈣結晶抑制劑焦磷酸鹽的排出,治療含鈣結石和高尿鈣。

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  ④磷酸纖維素鈉:磷酸纖維素鈉是一種離子交換劑。在大約85%的吸收性高鈣尿和復發性腎結石患者中磷酸纖維素鈉能降低鈣在胃腸道內的吸收。磷酸纖維素鈉在一些患者中可引起惡心和腹瀉,也會減少鎂的吸收。通過限制腸道內草酸鈣的形成增加草酸鹽的吸收,這也就增加了尿草酸的排泄。在腸道鈣吸收正常的患者中,可引起鈣的負平衡并刺激甲狀旁腺。 醫學百科網-MedBaike. com

  ⑤乙酰半胱氨酸:乙酰半胱氨酸能抑制TH黏蛋白的聚合、減少草酸鈣晶體含量、預防腎結石的形成。口服乙酰半胱氨酸能使尿中的大晶體團塊明顯減少,降低了尿石形成的危險。乙酰半胱氨酸的副作用很小。 醫學百科網-MedBaike. com

  其他藥物還有考來烯胺(消膽胺)、牛磺酸、膽綠醇、葡萄糖酸鎂等。對飲食草酸鹽及其前體過量的患者,應需避免攝入富含草酸及其前體的食物和藥物。維生素B6缺乏時,人體內的乙醛酸不能轉變為甘氨酸,而經氧化轉變成草酸。對由此引起的高草酸尿,可給予小劑量維生素B6。

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  (5)尿酸結石的治療:尿酸結石占所有腎結石的50%~60%。75%~80%的尿酸結石是純結石;其余的結石含草酸鈣。男女發病率相等。治療的目的是降低尿中尿酸的濃度。主要的措施有: 醫學百科網-MedBaike. com

  ①增加液體攝入:大量飲水以增加尿量,保證24h尿量超過1500~2000ml。

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  ②控制飲食:限制飲食中的嘌呤。主要限制紅色肉類、動物內臟、海產品、禽類和魚的攝入。

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  ③堿化尿液:服用堿性藥物以堿化尿液致尿pH在6.5~7.0之間,可增加尿酸的溶解度。首選枸櫞酸鉀,其次是枸櫞酸合劑和碳酸氫鈉。也可用5%碳酸氫鈉或1.9%乳酸鈉溶液靜脈滴注,后者應用較多,效果滿意。碳酸氫鈉的副作用有胃腸氣脹。 醫學百科網-MedBaike. com

  ④別嘌醇:別嘌醇能抑制黃嘌呤氧化酶、阻止次黃嘌呤和黃嘌呤轉化為尿酸。如果患者有高尿酸血癥或尿尿酸排泄大于1200mg/d,可給予別嘌醇。別嘌醇的副作用有皮疹、藥物熱或肝功異常。經過碳酸氫鈉或別嘌醇治療可使尿酸結石部分或完全溶解。

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  (6)感染結石的治療:感染結石約占所有結石的2%~20%。它可分為兩種:一種是由尿路感染而形成的結石;一種是因其他成分的結石繼發感染而形成的結石。前者是真正的感染結石。其成分主要是磷酸鎂銨及尿酸銨,也可混合有碳酸鈣。后者核心的成分多為尿酸及草酸鈣,結石的外層則為磷酸鎂銨及尿酸銨。 醫學百科網-MedBaike. com

  感染結石的治療原則是徹底清除結石和根治尿路感染。對感染性結石的藥物治療主要包括以下幾個方面: 醫學百科網-MedBaike. com

  ①治療感染:首先應根據細菌培養及藥物敏感試驗,選擇合適的抗生素。由于停留在晶體表面或晶體之間的細菌在停用抗菌藥物后還有可能再感染。因感染結石而行手術治療的患者中,40%以上術后存在持續尿路感染,故應長期用藥。應用抗菌藥物治療后,尿中細菌的菌落如從107降至105,可使尿素酶的活性降低99%。

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  ②使用尿素酶的抑制劑:應用尿素酶的抑制劑可以阻止尿素的分解,從根本上防止感染結石的形成。乙酰氧肟酸(acetohydroxamic acid)是尿素酶的有力的不可逆的競爭性抑制劑,能預防磷酸鎂銨和碳酸磷灰石結晶的形成。口服后能很快被胃腸道吸收,1h后達到最高濃度。副作用為深靜脈血栓、震顫、頭痛、心悸、水腫、惡心、嘔吐、味覺丟失、幻覺、皮疹、脫發、腹痛和貧血。乙酰氧肟酸妊娠婦女禁用。對感染結石而禁忌手術的患者,Griffith推薦同時應用乙酰氧肟酸與抗生素。尿素酶的其他抑制劑包括:羥基纈氨酸(hydroxyurea)、丙異羥肟酸(propionohydroxamic acid)、chlorobenzamidoacetohydroxamic acid、nicotinohydroxamic acid、flurofamide等。 醫學百科網-MedBaike. com

  ③溶石治療:溶石治療是通過各種管道(如輸尿管導管、經皮腎造瘺管、術后留置的腎造瘺管等)向腎盂、輸尿管內注入溶石藥物來達到溶石的目的。進行溶石治療前應盡可能徹底清除結石碎片,以減少溶石的困難。進行溶石治療必須具備以下條件:A.尿液應是無菌的,必須在尿路感染得到完全控制后才能應用灌洗溶液,以免在溶石過程中大量細菌釋放出來而引起尿路感染;B.溶石液體的流進及流出應當通暢;C.腎盂內壓力維持在2.94kPa(30cmH2O);D.沒有液體外滲,如有液體漏出,則應停止灌洗;E.要監測血清中鎂的水平,避免發生高鎂血癥。等滲的枸櫞酸液在pH4.0時能溶解磷酸鈣和磷酸鎂銨,形成可溶性的枸櫞酸鈣復合物。可應用溶腎石酸素(hemiacidrin),但毒性大,甚至可引起死亡。腎盂首先用無菌生理鹽水以120ml/h的速度,如灌洗24h后,如無異常,才可開始進行溶石治療。溶石期間,患者如出現發熱、腰痛、血肌酐、血鎂、血磷升高等情況,即應停止灌洗。 醫學百科網-MedBaike. com

  ④酸化尿液:酸化尿液可以增加磷酸鎂銨和碳酸磷灰石的溶解度,從而使磷酸鎂銨結石部分或完全溶解。同時還能增加抗生素的作用。主要的藥物有維生素C和氯化銨。對巨大的感染結石,可行開放手術治療。也可采用經皮腎取石術治療鑄型結石以取代開放手術。對有漏斗部狹窄或腎內解剖畸形的患者可行防萎縮的腎切開取石術。體外沖擊波碎石(ESWL)比經皮腎取石術損傷小。據統計,對大的鑄型結石,結合應用經皮腎取石和ESWL是最有效的方法。但50%以上的患者在隨訪10年以上時有復發。如用開放手術加藥物溶石,則平均隨訪7年,僅個別患者復發。

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  (7)胱氨酸結石的治療:治療的目的是使尿中胱氨酸的濃度低于200mg/L。對胱氨酸結石的治療可以采取下列措施: 醫學百科網-MedBaike. com

  ①減少含胱氨酸食物的攝入:胱氨酸是由必需氨基酸甲硫氨酸代謝而來的,應限制富含甲硫氨酸的食物(如肉、家禽、魚、奶制品),以減少胱氨酸的排泄。由于胱氨酸是一種必需氨基酸,對生長期的兒童不宜過于限制,以免對大腦以及生長造成一定的影響。嚴格限制鈉的攝入也有利于降低胱氨酸的尿中濃度。 醫學百科網-MedBaike. com

  ②增加液體的攝入:1L尿大約能溶解250mg胱氨酸,應均勻地飲水以達到整天均勻地排尿(尤其夜間要有足夠量的尿),并使24h尿達到3L。 醫學百科網-MedBaike. com

  ③口服堿性的藥物:堿化尿液至尿pH>8.4,是一個非常重要的措施。同時增加液體攝入,可以增加胱氨酸在尿中的溶解度,不僅能預防新的結石形成,而且能使已經形成的結石溶解。碳酸氫鈉和枸櫞酸鉀最常用于堿化尿液。乙酰唑胺能通過抑制碳酸酐酶而增加碳酸氫鹽的排泄。 醫學百科網-MedBaike. com

  ④口服降低胱氨酸排泄的藥物:如青霉胺(D-青霉胺)(每增加青霉胺劑量250mg/d,可降低尿胱氨酸濃度75~100mg/d)、N-乙酰-D-L-青霉胺、乙酰半胱氨酸、α-巰丙酰甘氨酸等。這些藥物能與胱氨酸中的巰基(-SH)結合而增加其溶解度。也可口服谷酰胺降低胱氨酸的濃度。α-巰丙酰甘氨酸(MPG)能與胱氨酸結合形成可溶性復合物,使尿胱氨酸濃度低于200mg/L。但它的毒性比青霉胺低。卡托普利通過形成卡托普利-胱氨酸的二硫鍵復合物使溶解度增加200倍。應當指出的是,這些藥物都有一定的副作用,服用時如出現副作用,應及時停藥并作相應處理。 醫學百科網-MedBaike. com

  ⑤大劑量維生素C:其作用是使胱氨酸轉變為溶解度較大的半胱氨酸。其副作用是會增加草酸的形成而出現高草酸尿。 醫學百科網-MedBaike. com

  由于胱氨酸結石是一種遺傳性疾病,必須堅持長期治療。如上述措施無效而結石且引起腎功能損害,應及時進行手術治療。必要時可在手術的同時放置腎造瘺管以供今后溶石治療時用。可用于溶石的藥物有碳酸氫鈉、N-乙酰半胱氨酸、氨丁三醇、青霉胺(D-青霉胺)。

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  對胱氨酸結石用超聲碎石和體外沖擊波碎石治療的效果不佳。這是因為胱氨酸是有機物質,晶體間結合牢固,對超聲和體外沖擊波都不敏感的緣故。另一方面,胱氨酸結石一般體積比較大,常為多發結石和鑄型結石,勉強碎石不僅費時,排石也費時。碎石不徹底或排石不完全都有可能在腎臟內遺留結石碎片,并成為復發結石的核心。因此,對胱氨酸結石應采用多種方法綜合治療。

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  (8)祖國醫學在尿石癥治療方面的作用:

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  ①清熱利濕行氣:常用的清熱利濕藥有金錢草、車前子、海金砂、滑石、澤瀉、木通、通草、地膚子、石葦等;淡滲利濕藥有:豬苓、茯苓、赤小豆、薏苡仁。行氣解郁藥有:木香、烏藥、厚樸、青皮、香附、枳實、萊菔子等。主要用于無嵌頓、直徑小于0.8cm的小結石,能提高自然排石率,減少手術率,改善腎功能。

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  ②氣滯行瘀:以化瘀行氣軟堅藥三棱、莪術、桃仁、枳殼等組方,它可使磷酸鹽部分脫失,草酸顆粒結晶變圓鈍,結構破碎。金錢草、石葦、茯苓、玉米須等組成的中成藥還能減少上尿路含鈣結石患者尿中的大晶體的比例,提高尿液對草酸鈣晶體生長和聚集的抑制活性,具有防止含鈣結石形成、降低尿石復發的作用。 醫學百科網-MedBaike. com

  ③破血破氣加益氣藥促使結石移動排出,解除梗阻:緩解結石梗阻性腎輸尿管積水,減少手術率。對中度腎積水,只要無嚴重感染和進行性加重,可應用以中藥為主的非手術方法積極治療。排石后用補腎、活血、益氣藥有助于腎功能的恢復。此外,在碎石前后應用清熱利濕、化淤行氣、清熱解毒、補腎益氣等中醫方法治療。 醫學百科網-MedBaike. com

  ④一些中成藥也頗受歡迎:如排石顆粒(包括無糖型的)泌淋膠囊等。 醫學百科網-MedBaike. com

  (9)體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL):是20世紀80年代的新技術,曾被譽為“腎結石治療上的革命”。20多年來,隨著碎石機的更新換代和碎石經驗的積累,現在腎、輸尿管和膀胱結石均可進行體外沖擊波碎石。

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  ESWL的適應證:對腎結石,應為直徑≤2.5cm、不透X線的單發性或體積與之相當的多發腎盂或腎盞結石。據統計,大約70%以上的腎結石可采用ESWL的方法進行治療。直徑>2.5cm的結石,碎石前最好先放置雙J導管。碎石前均應經造影確定患側腎臟功能良好、結石下方的尿路是通暢的。ESWL如能與經皮腎鏡、開放手術等措施相結合,相互取長補短,可以取得更為理想的療效。 醫學百科網-MedBaike. com

  ESWL的禁忌證:隨著ESWL的適應證的不斷擴大,禁忌證在逐步縮小。妊娠是目前惟一絕對禁忌證。結石下方尿路的梗阻、尿路感染、心血管疾病等都成為相對禁忌證,經過適當的治療后即可進行ESWL。但對凝血機制障礙、嚴重的心血管疾病、腎功能障礙、極度肥胖及巨大而復雜的結石仍不適宜進行ESWL。

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  此外,體積特別大的腎結石由于形成的時間比較長,往往同時有各種合并癥(特別是合并感染等),單獨采用上述的任何一種治療方法都不能解決問題。即使采用開放手術也不一定能將結石取凈,有時還有可能因嚴重出血而不得不切除腎臟。最近,國外提出一種所謂的“三明治”治療方法。即先采用經皮腎鏡超聲碎石術將結石的主體粉碎,盡可能把結石碎片沖洗干凈,但仍保留手術時使用的隧道;接著用體外沖擊波碎石將剩余的結石碎片擊碎,待其自然排出;最后再通過隧道把不能排除的碎片用經皮腎鏡取出。Madbouly等對ESWL患者作了快速(每分鐘120次)及慢速(每分鐘60次)的比較。認為慢速的ESWL似乎更有效。慢速需要的沖擊波的總數比快速的少、但治療的時間長、成功率明顯增高。

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  ESWL的并發癥主要有: 醫學百科網-MedBaike. com

  ①石街形成:體積較大的腎結石在碎石后可以形成“石街”。它主要有3種情況:A.較大的結石碎塊在輸尿管堵塞,使隨后的細小碎沙不能排出;B.大量細小的結石碎片排出過快造成堵塞;C.輸尿管內多個較大的結石碎粒形成堵塞。

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  ②出血:ESWL后很少引起出血。大多數情況下出血的程度較輕,短期內多可自愈。臨床上表現為血尿、腎實質及腎周出血、皮膚出血及消化道出血及咯血等。

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  ③高血壓:多數患者在ESWL后會有短期的血壓升高,大多能自行恢復正常。 醫學百科網-MedBaike. com

  3.手術治療 盡管現在由于藥物治療、ESWL等方法的應用,絕大多數腎結石患者已不需要進行手術治療了。隨著微創手術技術的不斷普及,開放手術的機會也大大減少。 醫學百科網-MedBaike. com

  (1)腎結石手術治療的適應證: 醫學百科網-MedBaike. com

  ①較大的腎盂、腎盞結石(如直徑大于3cm的結石或鹿角型結石):這些結石也可采用腔內泌尿外科手術的方法和體外沖擊波碎石的方法治療。 醫學百科網-MedBaike. com

  ②腎盂、腎盞內的多發結石:手術對一次性取盡結石比較有把握。

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  ③已有梗阻并造成腎功能損害的腎結石(如腎盞頸部有狹窄的腎盞結石、有腎盂輸尿管交界處狹窄腎盂結石、有高位輸尿管插入畸形的腎盂結石等):對結石梗阻所致的無尿,應及時手術解除梗阻、挽救腎功能。 醫學百科網-MedBaike. com

  ④直徑>2cm或表面粗糙的腎結石以及在某一部位停留時間過長估計已經形成粘連、嵌頓的結石。

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  ⑤對腎臟有嚴重并發癥、全身情況不佳的患者:應選擇手術治療,以縮短治療周期。

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  ⑥一些多次體外沖擊波碎石治療未獲成功或采用其他取石方法失敗的患者。

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  (2)主要的開放手術方法:對有適應證的患者,應根據結石所在的部位、結石的大小、形態、數量;腎臟、輸尿管的局部條件來決定手術治療的方法。 醫學百科網-MedBaike. com

  ①腎盂切開取石術:適用于較大的腎盂結石或腎盂內的多發結石。 醫學百科網-MedBaike. com

  ②腎實質切開取石術:適用于鹿角形腎盂腎盞結石或腎盞內的多發結石、經腎盂無法取出或不易取凈的結石。為了減少出血,一般選擇在腎實質最薄的部位或離結石最近的部位切開腎實質。必要時還要采取暫時阻斷腎臟血流、局部降溫的方法來減少出血。 醫學百科網-MedBaike. com

  ③腎部分切除術:對于局限于腎上盞或腎下盞的多發結石、特別是腎盞頸部有狹窄時,采用腎切開取石或腎盂切開取石都不能順利取出結石時,可行腎部分切除術,將腎上極或腎下極連同結石一并切除。 醫學百科網-MedBaike. com

  ④腎切除術:對一側腎或輸尿管結石梗阻引起的嚴重腎積水,腎皮質菲薄;合并感染并導致腎積膿,腎功能完全喪失者。如果對側腎功能正常,可施行腎切除手術。

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  ⑤甲狀旁腺切除術:對原發性甲狀旁腺功能亢進引起的結石,如是由腺瘤或腺癌引起的,就應行手術完整地切除;如果是由甲狀旁腺增生引起的,就應切除4個甲狀旁腺中的3個或3.5個腺體。 醫學百科網-MedBaike. com

  4.腔內泌尿外科手術 醫學百科網-MedBaike. com

  (1)經皮腎鏡碎石術:經皮腎鏡碎石術適用于體積較大的腎結石、鑄型結石、腎下盞結石、有遠段尿路梗阻的結石以及其他治療方法(特別是體外沖擊波碎石)失敗后的結石。最適合經皮腎鏡碎石的是身體健康、較瘦、直徑大于2cm的單發結石,位于輕度積水的腎盂中或擴張的腎盂內的結石。對大的鑄型結石采用經皮腎鏡取石和體外沖擊波碎石聯合治療,效果也很滿意。 醫學百科網-MedBaike. com

  經皮腎鏡碎石術的禁忌證包括:全身出血性傾向、缺血性心臟疾患、呼吸功能嚴重不全的患者,過度肥胖、腰腎距離超過20cm,不便建立經皮腎通道者,高位腎臟伴有脾大或肝大者,腎結核,未糾正的糖尿病,高血壓,腎內或腎周急性感染者,嚴重脊柱后凸畸形等患者均不能作經皮腎鏡取石,孤立腎患者不宜進行經皮腎鏡碎石。 醫學百科網-MedBaike. com

  ①超聲碎石是利用超聲換能器的壓電效應將電能轉換成聲能,再沿著硬性探條傳導至頂端,當探條頂端接觸到結石時,超聲波的高頻震動能把結石碾磨成粉末狀小碎片或將結石震裂。

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  ②液電碎石是通過放置在水中的電極將儲存在電容器中的高壓電能在瞬間釋放出來,使電能轉變為力能,直接將結石擊碎。液電的沖擊力很強,碎石效果好。

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  ③氣壓彈道碎石是模仿氣錘的作用原理,利用壓縮氣體產生的能量推動手柄內的子彈體,在彈道內將能量傳遞到探桿,探桿尖端與結石反復撞擊,將結石擊碎。

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  ④近年來用于泌尿系統碎石的激光器為最新研制的鈥激光(holmirm laser)。鈥激光是稀有元素鈥產生的脈沖式激光,波長2140nm,恰好位于水的吸收范圍,峰值功率瞬間可達上千瓦。鈥激光可通過直徑為320~550um低水含量的石英光導纖維發射激光。通過內鏡直抵結石將其粉碎,為多數泌尿系結石首選的體內碎石方法。與氣壓彈道碎石等體內碎石機相比較,鈥激光碎石術的有效率及安全性明顯提高,與傳統的激光相比,鈥激光有明顯優勢。鈥激光除可用于碎石外,還具有切割汽化軟組織、凝固止血功效。對于時間長、炎癥反應重、已經形成包裹的結石可以先汽化包裹的軟組織,再粉碎結石。鈥激光可以粉碎包括胱氨酸結石、一水草酸鈣結石在內的各種成分結石。 醫學百科網-MedBaike. com

  ⑤電子動能碎石,電子動能碎石機由主機、手柄和腳踏開關3部分組成。其工作原理與氣壓彈道碎石機極其相似,它通過引發小金屬探針類似的撞擊運動來擊碎結石。所不同之處是,電子動能碎石是通過手柄中的磁芯按照電磁原理產生的能量形成高速短距離直線運動,來回反彈直接撞擊金屬探針,產生陡峭的動能沖擊波,并通過探頭傳遞到結石,將結石擊碎。 醫學百科網-MedBaike. com

  經皮腎鏡碎石成功率高,治療腎結石可達98.3%,并有痛苦小、創傷小、適應范圍廣、患者恢復快等優點。它的主要并發癥有術中及術后出血、腎盂穿孔、鄰近臟器損傷、感染、腎周積尿等。

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  (2)化學溶石療法:它包括兩個方面,一是通過口服藥物的方法來溶解結石;二是通過各種途徑將導管放到結石近段的尿路(主要是腎盂和膀胱),經過導管注入溶解結石的藥物,使藥物與結石直接接觸來達到溶石的目的。 醫學百科網-MedBaike. com

  臨床上口服藥物主要用于治療尿酸結石和胱氨酸結石。

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  經過導管注入溶解結石的藥物主要有Renacidin溶腎石酸素、碳酸氫鈉sodium bicarbonate、EDTA依地酸等。應根據不同結石的理化性質來選擇相應的藥物,如Renacidin是酸性溶液(pH3.9)可與結石中的鈣結合形成枸櫞酸鈣復合物,主要用于治療感染性結石;碳酸氫鈉和EDTA均為堿性藥物,用于治療尿酸結石和胱氨酸結石。

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腎結石對腎臟的損害

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腎結石多發生在中壯年,男性多于女性。腎結石可能長期存在而無癥狀,特別是較大的結石。較小的結石活動范圍大,當小結石進入腎盂輸尿管連接部或輸尿管時,引起輸尿管劇烈的蠕動,以促使結石排出,于是出現絞痛和血尿。腎結石引起的疼痛可分為鈍痛和絞痛。40%—50%的病人都有間隙發作的疼痛史。疼痛常位于腰部和腹部,多數呈陣發性,亦可為持續疼痛。有的疼痛可能僅表現為腰部酸脹不適,活動或勞動可促使疼痛發作或加重。腎結石絞痛呈嚴重刀割樣痛,常突然發作,疼痛常放射至下腹部、腹股溝或股內側,女性則放射至陰唇。腎絞痛發作時,患者呈急性病容,蜷曲在床,兩手緊壓腹部或腰部,甚至在床上翻滾,呻吟不已。發作常持續數小時,亦可數分鐘即緩解。腎絞痛嚴重時,面色蒼白,全身出冷汗,脈細而速,甚至血壓下降,呈虛脫狀態,同時伴有惡心、嘔吐、腹脹便秘。絞痛發作時,尿量減少,絞痛緩解后,可有多尿現象。 醫學百科網-MedBaike. com
血尿是腎結石另一主要癥狀。疼痛時,往往伴發肉眼血尿或鏡下血尿,以后者居多,大量肉眼血尿并不多見,體力活動后血尿可加重。腎結石患者尿中可排出沙石,特別在疼痛和血尿發作時,尿內混有沙粒或小結石。結石通過尿道時,發生阻塞或刺痛。腎結石的常見并發癥是梗阻和感染,不少病例因尿路感染癥狀就醫。梗阻則可引起腎積水,出現上腹部或腰部腫塊。

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 B超及X線泌尿系平片是診斷腎結石最常用的檢查方法。90%以上的腎結石X線平片上顯影,顯影的深淺和結石的化學成分、大小、厚度有關。不同成分的結石,按其顯影的滿意程度依次排列為草酸鈣、磷酸鈣和磷酸鎂、胱氨酸、含鈣尿酸鹽,純尿酸結石不顯影。結石在平片上顯影程度受很多因素影響,如結石大小、腸氣多、肥胖患者,顯影常不滿意。B超檢查有助于對積水、結石等病變的診斷,特別是對無癥狀結石及X線不顯影的尿酸結石意義更大。B超應與其他檢查方法配合應用。  醫學百科網-MedBaike. com
腎結石應早發現早治療醫學百科網-MedBaike. com

首先,結石會直接影響腎臟的功能,人們知道,由于腎臟的主要作用是產生尿液,排除肌體內的有毒物質,因此,如果任憑結石發展,最后可會發展為腎臟功能衰竭,即常說的尿毒癥。其次,輸尿管結石如果堵塞輸尿管后,腎臟內的尿液不能順利排出,就會導致腎臟積水,尿液長期積存在腎臟內,就像一潭死水,很容易發生感染,甚至出現病情危重的尿毒癥,甚至奪取患者的生命。

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護理編輯本段回目錄

非手術療法一般適合于結石直徑小于1厘米、周邊光滑、無明顯尿流梗阻及感染者,對某些臨床上不引起癥狀的腎內較大鹿角形結石,亦可暫行非手術處理。

1.、大量飲水:增加尿量沖洗尿路、促進結石向下移動,稀釋尿液減少晶體沉淀。

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2.、中草藥治療。 
3、針刺方法:增加腎盂、輸尿管的蠕動,有利于結石的排出。
4、經常作跳躍活動,或對腎盞內結石行倒立體位及拍擊活動,也有利于結石的排出。
5、其它:對尿培養有細菌感染者,選用敏感藥物(奧復星滅滴靈)積極抗感染,對體內存在代謝紊亂者,應積

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腎結石腎結石

極治療原發疾病以及調理尿的酸堿度等等。

腎結石的護理要點醫學百科網-MedBaike. com

1、出現惡心嘔吐者應及時就診,按醫囑補液,注意電解質平衡。

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2、多飲水,至少每日飲水2000~3000ml,除白天大量飲水外,睡前也需飲水500ml,睡眠中起床排尿后再飲水200ml。
3、增加體育活動,如跳躍等使結石易排出。
4、適當調節飲食,可以預防結石的再生。含鈣結石患者應少吃牛奶等含鈣高的飲食,草酸鹽結石患者應少吃菠菜馬鈴薯、豆類和濃茶等。磷酸鹽結石患者宜用低磷、低鈣飲食,并口服氯化胺使尿液酸化。尿酸鹽結石患者應少吃含嘌呤的食物,如動物內臟、肉類及豆類,口服碳酸氫鈉使尿液堿化,亦利于尿酸鹽結石的溶解。 醫學百科網-MedBaike. com
5、對于體內初有結石者,堅持每天吃上1--2次黑木耳,一般疼痛、嘔吐、惡心等癥狀可在2--4天內緩解,結石能在10天左右消失。因為黑木耳含有一種特殊物質,能促進消化道與泌尿道各種腺體的分泌,使結石排出。此外,患者還應定期到醫院檢查,觀察結石的“動向”。 醫學百科網-MedBaike. com

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