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肺膿腫

標簽: 肺膿腫

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概述編輯本段回目錄

肺膿腫肺膿腫

肺膿腫(Lung abscess)是多種病原菌感染引起的肺組織化膿性炎癥,導致組織壞死、破壞、液化形成膿腫。以高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰為主要臨床特征。常見病原體包括金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌等。 醫學百科網-MedBaike. com

病因和發病機制編輯本段回目錄

    病原體常為上呼吸道、口腔的定植菌,包括需氧、厭氧和兼性厭氧菌。90%肺膿腫患者合并有厭氧菌感染,毒力較強的厭氧菌在部分患者可單獨致病。常見的其他病原體包括金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌。大腸埃希菌和流感嗜血桿菌也可引起壞死性肺炎。根據感染途徑,肺膿腫可分為以下類型:
一、 吸入性肺膿腫  
    病原體經口、鼻、咽腔吸人致病。正常情況下,吸入物經氣道黏液一纖毛運載系統、咳嗽反射和肺巨噬細胞可迅速清除。但當有意識障礙如在麻醉、醉酒、藥物過量、癲癇、腦血管意外時,或由于受寒、極度疲勞等誘因,全身免疫力與氣道防御清除功能降低,吸入的病原菌可致病。此外,還可由于鼻竇炎、牙槽膿腫等膿性分泌物被吸入致病。膿腫常為單發,其部位與支氣管解剖和體位有關。由于右主支氣管較陡直,且管徑較粗大,吸人物易進人右肺。仰臥位時,好發于上葉后段或下葉背段;坐位時好發于下葉后基底段,右側臥位時,則好發于右上葉前段或后段。病原體多為厭氧菌。
 
二、繼發性肺膿腫
  某些細菌性肺炎,如金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌肺炎等,以及支氣管擴張、支氣管囊腫、支氣管肺癌、肺結核空洞等繼發感染可導致繼發性肺膿腫。支氣管異物阻塞,也是導致肺膿腫特別是小兒肺膿腫的重要因素。肺部鄰近器官化膿性病變,如膈下膿腫、腎周圍膿腫、脊柱膿腫或食管穿孔等波及到肺也可引起肺膿腫。阿米巴肝膿腫好發于右肝頂部,易穿破膈肌至右肺下葉,形成阿米巴肺膿腫。
 
三、血源性肺膿腫
  因皮膚外傷感染、癤、癰、中耳炎或骨髓炎等所致的菌血癥,菌栓經血行播散到肺,引起小血管栓塞、炎癥和壞死而形成肺膿腫。靜脈吸毒者如有右心細菌性心內膜炎,三尖瓣贅生物脫落阻塞肺小血管形成肺膿腫,常為兩肺外野的多發性膿腫。致病菌以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及鏈球菌為常見。

病理編輯本段回目錄

    感染物阻塞細支氣管,小血管炎性栓塞,致病菌繁殖引起肺組織化膿性炎癥、壞死,形成肺膿腫,繼而壞死組織  肺膿腫病理改變

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液化破潰到支氣管,膿液部分排出,形成有氣液平的膿腔,空洞壁表面常見殘留壞死組織。病變有向周圍擴展的傾向,甚至超越葉間裂波及鄰接的肺段。若膿腫靠近胸膜,可發生局限性纖維蛋白性胸膜炎,發生胸膜粘連;如為張力性膿腫,破潰到胸膜腔,則可形成膿胸、膿氣胸或支氣管胸膜瘺。肺膿腫可完全吸收或僅剩少量纖維瘢痕。

臨床表現編輯本段回目錄

 癥狀 醫學百科網-MedBaike. com

  起病急驟,畏寒、高熱,體溫達39~40℃,伴有咳嗽、咳粘液痰或粘液膿性痰。炎癥累及壁層胸膜可引起胸痛,且與呼吸有關。病變范圍大時可出現氣促。此外還有精神不振、全身乏力、食欲減退等全身中毒癥狀。如感染沒能及時控制,可于發病后10—14天。突然咳現大量膿臭痰及壞死組織,每日可300—500ml,靜置后可分3層。部分患者有不同程度的咯血,偶有中、大量咯血而突然窒息致死。血源性肺膿腫多先有原發病灶引起的畏寒、高熱等感染中毒癥的表現。經數日或數周后才出現咳嗽、咳痰,痰量不多,極少咯血。慢性肺膿腫患者常有咳嗽、咳膿痰、反復發熱和咯血,持續數周到數月。可有消瘦、貧血等慢性消耗癥狀。 醫學百科網-MedBaike. com

體征

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  肺部體征與肺膿腫的大小和部位有關。早期常無異常體征,或患側可聞及濕啰音;病變繼續發展,出現肺實變體征,可聞及支氣管呼吸音;隨著肺膿腫增大,可出現空甕音;病變累及胸膜可聞及胸膜摩擦音或呈現胸腔積液體征。慢性肺膿腫常有杵狀指(趾)。血源性肺膿腫肺部多無陽性體征。

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實驗室和其他檢查編輯本段回目錄

   急性肺膿腫血白細胞總數可達(20~30)×109/L,中性粒細胞在90%以上。核明顯左移,常有中毒顆粒。慢性患者的血白細胞可稍升高或正常,紅細胞和血紅蛋白減少。

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一、痰細菌學檢查
  痰涂片革蘭染色,痰、胸腔積液和血培養以及抗菌藥物敏感試驗,有助于確定病原體和選擇有效的抗菌藥物。尤其是胸腔積液和血培養陽性時對病原體的診斷價值更大。
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二、胸部X線檢查
  早期炎癥表現為大片濃密模糊浸潤陰影,邊緣不清,或為團片狀濃密陰影,分布在一個或數個肺段。肺膿腫形成后,大量膿痰經支氣管排出,胸片上可見帶有含氣液平面的圓形空洞,內壁光滑或略有不規則。慢性肺膿腫,空洞壁厚,膿腔不規則,大小不一,可呈蜂窩狀,周圍有纖維組織增生及鄰近胸膜增厚。
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        胸部CT檢查:可清楚顯示胸片所見,能更準確定位并有助于作體位引流和外科手術治療。
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三、纖維支氣管鏡檢查:有助于明確病因和病原學診斷,并可用于治療。如有氣道內異物,可取出異物使氣道引流通暢。如疑為腫瘤阻塞,則可取病理標本。還可取痰液標本行需氧和厭氧菌培養。可經纖維支氣管鏡插入導管,盡量接近或進人膿腔,吸引膿液、沖洗支氣管及注入抗生素,以提高療效與縮短病程。 醫學百科網-MedBaike. com

診斷和鑒別診斷編輯本段回目錄

診斷要點

(1)典型臨床表現,如起病急驟、惡寒高熱,胸痛咳嗽和咳大量膿臭痰;

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(2)白細胞中心粒細胞顯著增高。胸部X線特點為吸入性者不同時期呈大片狀、團塊形及空腔伴液平和其周圍有炎性陰影;血源性者為多發小片、云團狀及張力性氣囊腫的炎性陰影。不同類型肺膿腫有其好發部位;

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(3)多有相關誘因,如吸入性肺膿腫常有意識障礙史;血源性者易有癤癰創傷感染史。 醫學百科網-MedBaike. com

鑒別診斷編輯本段回目錄

  以下疾病需與肺膿腫鑒別。

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一、細菌性肺炎

  早期肺膿腫與細菌性肺炎在癥狀和X線胸片表現很相似,但常見的肺炎鏈球菌肺炎多伴有口唇皰疹、鐵銹色痰而無大量膿臭痰,X線胸片示肺葉或段性實變或呈片狀淡薄炎癥病變,邊緣模糊不清,沒有空洞形成。當用抗菌藥物治療后仍高熱不退,咳嗽、咳痰加劇并咳出大量膿痰時應考慮為肺膿腫。 醫學百科網-MedBaike. com

二、空洞性肺結核繼發感染

  空洞性肺結核是一種慢性病,起病緩慢,病程長,可有長期咳嗽、午后低熱、乏力、盜汗,食欲減退或有反復咯血。X線胸片顯示空洞壁較厚,一般無氣液平面,空洞周圍炎性病變較少,常伴有條索、斑點及結節狀病灶,或肺內其他部位的結核播散灶,痰中可找到結核分枝桿菌。當合并肺部感染時,可出現急性感染癥狀和咳大量膿臭痰,且由于化膿性細菌大量繁殖,痰中難以找到結核桿菌,此時要詳細詢問病史。如一時不能鑒別,可按急性肺膿腫治療,控制急性感染后,胸片可顯示纖維空洞及周圍多形性的結核病變,痰結核分枝桿菌可陽轉。 醫學百科網-MedBaike. com

二、支氣管肺癌

  支氣管肺癌阻塞支氣管常引起遠端肺化膿性感染,但形成肺膿腫的病程相對較長,因有一個逐漸阻塞的過程,毒性癥狀多不明顯,膿痰量亦較少。阻塞性感染由于支氣管引流不暢,抗菌藥物效果不佳。因此對4O歲以上出現肺同一部位反復感染,且抗菌藥物療效差的患者,要考慮支氣管肺癌引起阻塞性肺炎的可能,可送痰液找癌細胞和纖維支氣管鏡檢查,以明確診斷。肺鱗癌也可發生壞死液化,形成空洞,但一般無毒性或急性感染癥狀,X線胸片示空洞壁較厚,多呈偏心空洞,殘留的腫瘤組織使內壁凹凸不平,空洞周圍有少許炎癥浸潤,肺門淋巴結可有腫大,故不難與肺膿腫區分。 醫學百科網-MedBaike. com

四、肺囊腫繼發感染

  肺囊腫繼發感染時,囊腫內可見氣液平,周圍炎癥反應輕,無明顯中毒癥狀和膿痰。如有以往的X線胸片作對照,更容易鑒別。

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治療原則編輯本段回目錄

抗菌藥物治療和膿液引流是主要的治療原則。 醫學百科網-MedBaike. com

一、抗菌藥物治療

  吸人性肺膿腫多為厭氧菌感染,一般均對青霉素敏感,僅脆弱擬桿菌對青霉素不敏感,但對林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感。可根據病情嚴重程度決定青霉素劑量,輕度者120萬-240萬U/d,病情嚴重者可用1000萬U/d分次靜脈滴注,以提高壞死組織中的藥物濃度。體溫一般在治療3-10天內降至正常,然后可改為肌注。如青霉素療效不佳,可用林可霉素1.8-3.0g/d分次靜脈滴注,或克林霉素0.6-1.8g/d,或甲硝唑0.4g,每日3次口服或靜脈滴注。

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  血源性肺膿腫多為葡萄球菌和鏈球菌感染,可選用耐β-內酰胺酶的青霉素或頭孢菌素。如為耐甲氧西林的葡萄球菌,應選用萬古霉素、替考拉寧或利柰唑胺。 醫學百科網-MedBaike. com

  如為阿米巴原蟲感染,則用甲硝唑治療。如為革蘭陰性桿菌,則可選用第二代或第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類(如莫西沙星),可聯用氨基糖苷類抗菌藥物。 醫學百科網-MedBaike. com

  抗菌藥物療程8-12周,直至X線胸片膿腔和炎癥消失,或僅有少量的殘留纖維化。 醫學百科網-MedBaike. com

二、膿液引流

  提高療效的有效措施。痰液稠不易咳出者可用祛痰藥或霧化吸人生理鹽水、祛痰藥或支氣管舒張劑以利痰液引流。身體狀況較好者可采取體位引流排痰,引流的體位應使膿腫處于最高位,每日2-3次,每次1-15分鐘。經纖維支氣管鏡沖洗及吸引也是引流的有效方法[2]醫學百科網-MedBaike. com

三、手術治療

  適應證為:①肺膿腫病程超過3個月,經內科治療膿腔不縮小,或膿腔過大(5cm以上)估計不易閉合者。②大咯血經內科治療無效或危及生命。③伴有支氣管胸膜瘺或膿胸經抽吸、引流和沖洗療效不佳者。④支氣管阻塞限制了氣道引流,如肺癌。對病情重不能耐受手術者,可經胸壁插入導管到膿腔進行引流。術前應評價患者一般情況和肺功能。 醫學百科網-MedBaike. com

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