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肺癌

標簽: 肺癌病因 肺癌治療 肺癌的TNM分期

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概述編輯本段回目錄

   肺癌發生于支氣管粘膜上皮,亦稱支氣管肺癌。近50年來,全世界肺癌的發病率明顯增高,在男性癌瘤病人中,肺癌已居首位。肺癌病人多數是男性,男女比例約3~5:1,但近年來,女性肺癌發病率也明顯增加。發病年齡大多在40歲以上。

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病因編輯本段回目錄

  肺癌的高危因素有: 醫學百科網-MedBaike. com

  1.吸煙 1922年,Hampeln發現持續吸煙和吸入灰塵,可刺激支氣管上皮誘發癌癥。1924年,Moller用焦油涂在兔背部,發現其肺癌的發生率略有增加。目前認為吸煙是肺癌的最基本高危因素,煙草中有超過3000種化學物質,多鏈芳香烴類化合物(如:苯并芘)有很強的致癌活性。能作用于人體組織(特別是肺組織)內的某些特殊的酶,產生細胞分子結構(如DNA)的突變,可能有K-ras的突變。 醫學百科網-MedBaike. com

  2.職業和環境接觸 估計有高達15%的肺癌患者有環境和職業接觸史,有足夠證據證實以下9種工業成分增加肺癌的發生率:鋁制品的副產品、砷、石棉、bis-chloromethyl ether、鉻化合物、焦炭爐、芥子氣、含鎳的雜質、氯乙烯。長期接觸鈹、鎘、硅、福爾馬林等物質也會增加肺癌的發病率,另外,空氣污染,特別是工業廢氣都是肺癌的高危因素。

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  3.放射 鈾和氟石礦工接觸惰性氣體氡氣、衰變的鈾副產品等,較其他人的肺癌發生率明顯要高,但是電離輻射的人員不會增加肺癌的發生。 醫學百科網-MedBaike. com

  4.肺部慢性感染 如肺結核支氣管擴張癥等患者,支氣管上皮在慢性感染過程中可能化生為鱗狀上皮,終致癌變,但這類情況較為少見。 醫學百科網-MedBaike. com

  5.內在因素 家族、遺傳和先天性因素以及免疫功能降低,代謝、內分泌功能失調等也可能是肺癌的高危因素。 醫學百科網-MedBaike. com

  6.大氣污染 工業發達國家肺癌的發病率高,城市比農村高,廠礦區比居住區高,主要原因是由于工業和交通發達地區,石油,煤和內燃機等燃燒后和瀝青公路塵埃產生的含有苯并芘致癌烴等有害物質污染大氣有關。調查材料說明大氣中苯并芘濃度高的地區,肺癌的發病率也增高。大氣污染與吸紙煙對肺癌的發病率可能互相促進,起協同作用。

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病理編輯本段回目錄

  肺癌起源于支氣管粘膜上皮,局限于基底膜內者稱為原位癌。癌腫可向支氣管腔內或/和臨近的肺組織生長,并可通過淋巴、血行或經支氣管轉移擴散。癌瘤生長速度和轉移擴散的情況與癌瘤的組織學類型、分化程度等生物學特性有一定關系。

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  肺癌的分布情況,右肺多于左肺,上葉多于下葉。從主支氣管到細支氣管均可發生癌腫。起源于主支氣管、肺葉支氣管的肺癌,位置靠近肺門者,稱為中心型肺癌;起源于肺段支氣管以下的肺癌,位置在肺的周圍部分者,稱為周圍型肺癌醫學百科網-MedBaike. com

  1.肺癌病理類型分類  按細胞類型將肺癌分為9種,臨床上最常見為下列四種類型。 醫學百科網-MedBaike. com

  1)鱗狀細胞癌(又稱鱗癌):在各種類型肺癌中最為常見,約占50%,患病年齡大多在50歲以上,男性占多數。大多起源于較大的支氣管,常為中心型肺癌。雖然鱗癌的分化程度不一,但一般生長發展速度比較緩慢,病程較長,對放射和化學療法較敏感。通常先經淋巴轉移,血行轉移發生較晚。 醫學百科網-MedBaike. com

  2)小細胞癌(未分化小細胞癌):發病率比鱗癌低,多見于男性,發病年齡較輕。一般起源于較大支氣管,大多為中心型肺癌。根據組織細胞形態又可分為燕麥細胞、小圓細胞和大細胞等幾種類型,其中以燕麥細胞最為常見。小細胞癌惡性度高,生長快,而且較早地出現淋巴和血行廣泛轉移,對放射和化學療法較敏感,在各型肺癌中預后最差。 醫學百科網-MedBaike. com

  3)腺癌:發病年齡較小,女性相對多見。多數腺癌起源于較小的支氣管上皮,為周圍型肺癌。少數起源于大支氣管的粘液腺。發病率比鱗癌和未分化癌低。早期一般沒有明顯的臨床癥狀,往往在胸部x線檢查時被發現,表現為圓形或橢圓形腫塊,一般生長較慢但有時早期即發生血行轉移,淋巴轉移則發生較晚。 醫學百科網-MedBaike. com

  細支氣管肺泡細胞癌是腺癌的一種類型,起源于細支氣管粘膜上皮或肺泡上皮,又稱為細支氣管肺泡細胞癌。發病率最低,女性比較多見,常位于肺野周圍部分。一般分化程度較高,生長較慢,癌細胞沿細支氣管、肺泡管和肺泡壁生長,而不侵犯肺泡間隔。淋巴和血行轉移發生較晚,但可經支氣管播散到其他肺葉或侵犯胸膜。肺泡細胞癌在形態上有結節型和彌漫型兩類,前者可以是單個結節或多個結節;后者形態類似肺炎。

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    4)大細胞癌:此型肺癌甚為少見,約半數起源于大支氣管。細胞大,胞漿豐富,胞核形態多樣,排列不規則。大細胞癌分化程序低,常在發生腦轉移后才被發現。預后很差。

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  2.肺癌的轉移途徑 肺癌的擴散和轉移,有以下幾種主要途徑:

  
  1)直接擴散 肺癌形成后,癌腫會沿著支氣管壁向支氣管腔內生長,從而造成支氣管腔出現部分或全部阻塞。癌腫還可直接擴散侵入到鄰近肺組織中,甚至穿越肺葉間裂侵入相鄰的其他肺葉。癌腫的中心部分可以壞死液化形成癌性空洞。此外,不斷生長擴大的癌腫還會侵犯胸內其他組織和器官。 醫學百科網-MedBaike. com

  2)淋巴轉移 淋巴轉移是常見的擴散途徑。小細胞癌在癌癥早期即可經淋巴轉移,鱗癌和腺癌也常經淋巴轉移擴散。癌細胞通過支氣管和肺血管周圍的淋巴管道,先侵入鄰近的肺段或肺葉支氣管周圍的淋巴結,然后根據肺癌所在部位,到達肺門或氣管隆凸下淋巴結,或侵入縱隔和氣管旁淋巴結,最后累及鎖骨上前斜角肌淋巴結和頸部淋巴結。一般來講,縱隔和氣管旁以及頸部淋巴結轉移發生在肺癌同側,發生在對側時稱為交叉轉移。當肺癌侵入胸壁或膈肌后,還可繼續向腋下或上腹部主動脈旁淋巴結轉移。 醫學百科網-MedBaike. com

    3)血行轉移 是肺癌的晚期表現,小細胞癌和腺癌的血行轉移比鱗癌更為常見。癌細胞直接浸入肺靜脈,然后經左心隨著大循環血流而轉移到全身各處器官和組織,如、骨骼、腦、腎上腺等。 醫學百科網-MedBaike. com

臨床表現編輯本段回目錄

  肺癌的臨床表現與癌腫的部位、大小、是否壓迫、侵及鄰近器官以及有無轉移等情況有密切關系。早期肺癌特別是周圍型肺癌往往無任何癥狀,大多數在胸部X線檢查時發現。癌腫在較大的支氣管內生長后,常出現刺激性咳嗽,極易誤認為傷風感冒。當癌腫繼續長大影響支氣管引流,繼發肺部感染時可以有膿性痰液,痰量也較前增多。另一個常見的癥狀是血痰,通常為痰中帶血點、血絲或間斷少量咯血;大量咯血少見。有的病人由于腫瘤造成較大支氣管阻塞,可以出現胸悶、氣短、發熱和胸痛等癥狀。

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  晚期肺癌壓迫鄰近器官、組織或發生遠處轉移時,可以產生:

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  ①壓迫或侵犯膈神經,引起同側膈肌麻痹

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  ②壓迫或侵犯喉返神經,引起聲帶麻痹聲音嘶啞

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  ③壓迫上腔靜脈引起面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張、皮下組織水腫、上肢靜脈壓升高。

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  ④侵犯胸膜,可以引起胸腔積液,多為血性。 醫學百科網-MedBaike. com

  ⑤癌腫侵入縱隔,壓迫食管,可引起吞咽困難醫學百科網-MedBaike. com

  ⑥上葉頂部肺癌,亦稱Pancoast腫瘤肺上溝瘤,可以侵入和壓迫位于胸廓上口的器官或組織,如第一肋骨、鎖骨上動脈和靜脈、臂叢神經頸交感神經等,產生胸痛頸靜脈或上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運動障礙,同側上眼瞼下垂,瞳孔縮小,眼球內陷,面部無汗等頸交感神經綜合征醫學百科網-MedBaike. com

  少數肺癌,由于癌腫產生內分泌物質,臨床上呈現非轉移性的全身癥狀:如骨關節綜合征(杵狀指、關節痛、骨膜增生等)、Cushing綜合征重癥肌無力、男性乳腺增大、多發性肌肉神經痛等肺外癥狀。這些癥狀在切除肺癌后可能消失。 醫學百科網-MedBaike. com

診斷編輯本段回目錄

  原發性支氣管肺癌的診斷依據包括:癥狀、體征、x線表現以及痰癌細胞檢查(痰檢)。診斷工作中,應根據不同情況采取不同步驟。 醫學百科網-MedBaike. com

  1.X線診斷 為診斷肺癌最常用之手段,其陽性檢出率可達90%以上。肺癌較早期的X線表現有:①孤立性球形陰影或不規則小片浸潤;②透視下深吸氣時單側性通氣差,縱隔輕度移向患側;③呼氣相時出現局限性肺氣腫;④深呼吸時出現縱隔擺動;⑤如肺癌進展堵塞段或葉支氣管,則堵塞部遠端氣體逐漸吸收出現節段不張,這種不張部如并發感染則形成肺炎或肺膿腫。較晚期肺癌可見:肺野或肺門巨大腫物結節,無鈣化,分葉狀,密度一般均勻,邊緣有毛刺、周邊血管紋理扭曲,有時中心液化,出現厚壁、偏心、內壁凹凸不平的空洞。倍增時間短,當腫物堵塞葉或總支氣管出現肺葉或全肺不張,胸膜受累時可見大量胸液,胸壁受侵時可見肋骨破壞。

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  2.CT檢查 在肺癌的診斷與分期方面,CT檢查是最有價值的無創檢查手段。CT可發現腫瘤所在的部位和累積范圍,也可大致區分其良、惡性。以往認為鈣化是良性病變的影像學特征,但在<3cm的肺陰影中,7%的惡性腫瘤也有鈣化。CT還可以清晰顯示肺門、縱隔、胸壁和胸膜浸潤,用于肺癌的分期。腹部CT對于觀察腹內諸臟器如肝、腎、腎上腺等有無轉移非常有幫助。

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  3. 磁共振(MRI) MRI在肺癌的診斷和分期方面有一定價值,其優點在于可以在矢狀和冠狀平面顯示縱隔的解剖,無需造影清晰地顯示中心型腫瘤與周圍臟器血管的關系,從而判斷腫瘤是否侵犯了血管或壓迫包繞血管,如超過周徑的1/2,切除有困難,如超過周徑的3/4則不必手術檢查。腫瘤外侵及軟組織時MRI也能清晰顯示,對肺上溝瘤的評估最有價值。在檢查肺門和縱隔淋巴結方面,MRI與CT相似,可清晰顯示腫大的淋巴結,但特異性較差。 醫學百科網-MedBaike. com

  4.痰脫落細胞學檢查 簡便易行,但陽性檢出率不過50%~80%,且存在1%~2%的假陽性。此方法適合于在高危人群中進行普查,以及肺內孤立影或是原因不明咯血之確診。
  5.支氣管鏡檢查 陽性檢出率達60%~80%,一般可觀察到4~5級支氣管的改變如腫物、狹窄、潰瘍等,并進行涂刷細胞學,咬取活檢,局部灌洗等。這種檢查,一般比較安全,也有報告9% 醫學百科網-MedBaike. com

~29%活檢后并發出血。遇見疑似類癌并直觀血運豐富的腫瘤應謹慎從事,最好避免活檢創傷。

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  6. ECT檢查 ECT骨顯像比普通X線片提早3~6個月發現病灶,可以較早地發現骨轉移灶。如病變已達中期骨病灶部脫鈣達其含量的30%~50%以上,X線片與骨顯像都有陽性發現,如病灶部成骨反應靜止,代謝不活躍,則骨顯像為陰性X線片為陽性,二者互補,可以提高診斷率。

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  7.縱隔鏡檢查 當CT可見氣管前、旁及隆突下等(2,4,7)組淋巴結腫大時應全麻下行縱隔鏡檢查。在胸骨上凹部做橫切口,鈍性分離頸前軟組織到達氣管前間隙,鈍性游離出氣管前通道,置入觀察鏡緩慢通過無名動脈之后方,觀察氣管旁、氣管支氣管角及隆突下等部位的腫大淋巴結,用特制活檢鉗解剖剝離取得活組織。臨床資料顯示總的陽性率39%,死亡率約占0.04%,1.2%發生并發癥如氣胸喉返神經麻痹、出血、發熱等。 醫學百科網-MedBaike. com

  8.PET檢查 全身正電子發射體層像(PET)可以發現意料不到的胸外轉移灶,能夠使術前定期更為精確。胸外轉移病例中無假陽性率,但是在縱隔內肉芽腫或其他炎性淋巴結病變中PET檢查有假陽性發現需經細胞學或活檢證實。

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  9.經皮肺穿刺細胞學檢查 適應于外周型病變且由于種種原因不適于開胸病例,其他方法又未能確立組織學診斷。目前傾向與CT結合用細針,操作較安全,并發癥較少。陽性率在惡性腫瘤中為74%~96%,良性腫瘤則較低50%~74%。并發癥有氣胸20%~35%(其中約1/4需處理),小量咯血3%,發熱1.3%,空氣栓塞0.5%,針道種植0.02%。胸外科因具備胸腔鏡檢、開胸探查等手段,應用較少。 醫學百科網-MedBaike. com

  10.胸腔穿刺細胞學檢查 懷疑或確診為肺癌的病人,可能會有胸腔積液或胸膜播散轉移,胸腔穿刺抽取胸腔積液的細胞分析可明確分期,對于某些病例,還可提供診斷依據。對于伴有胸腔積液的肺癌來說,支氣管肺腺癌有最高的檢出率,其細胞學診斷的陽性率達40%~75%。如果穿刺獲得的胸腔積液細胞學分析不能做出診斷,可考慮選擇進一步的檢查手段,如胸腔鏡等。

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  11.血清腫瘤標志 已發現很多種與肺癌有關的血清腫瘤標志,這些標志物可能提示致癌因素增強,或“解毒”某些致癌原的程度。肺癌血清腫瘤標志物可能成為腫瘤分期和預后分析的有價值的指標,并可用于評價治療效果。腫瘤標志物檢測結果必須綜合其他檢查結果,不能單獨用于診斷癌癥。

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  12.斜角肌和鎖骨上淋巴結活檢 對于肺癌病人,常規活檢不可捫及的斜角肌或鎖骨上淋巴結,很少發現轉移,可捫及鎖骨上淋巴結的病人,診斷率近乎90%。活檢術偶見氣胸、大出血等并發癥,即便很少有并發癥,對于在斜角肌或鎖骨上可觸及淋巴結的病例,目前提倡應行FNAB(細針抽吸活組織檢查),而保留淋巴結的手術活檢。常規組織學和適當的免疫組化檢查有助于細胞分型的診斷。

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  13.剖胸檢查  肺部腫塊經多種方法檢查,仍未能明確病變的性質,而肺癌的可能性又不能排除時,如病人全身情況許可,應作剖胸探查術。 醫學百科網-MedBaike. com

鑒別診斷編輯本段回目錄

  典型的肺癌容易識別,但在有些病例,肺癌易與以下疾病混淆:

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  1.肺結核 特別是肺結核瘤(球)有時很難與周圍型肺癌相鑒別。肺結核瘤(肺結核球)較多見于40歲以下青年病人,病程較長,少見痰帶血,血沉變化少,有16%~28%病人痰中發現結核菌。胸片多呈圓形,見于上葉尖或后段,體積較小,一般不超過5cm直徑,邊界光滑,密度不勻可見鈣化,16%~32%病例可見引流支氣管影指向肺門,較少出現胸膜皺縮,增長慢,如中心液化出現空洞,多居中薄壁且內緣光滑。結核瘤(球)的周圍常有散在的結核病灶稱為衛星灶。周圍型肺癌多見于40歲以上病人,痰帶血較多見,痰中癌細胞陽性者達40%~50%。X線胸片腫瘤常呈分葉狀,邊緣不整齊,有小毛刺影及胸膜皺縮,生長較快。在一些慢性肺結核病例,可在肺結核基礎上發生肺癌,因此在慢性肺結核的成年病人,如果肺部出現異常團塊陰影,肺門陰影增多或經正規抗結核藥物治療后,病變不見吸收好轉反而增大時,都應懷疑肺癌的可能性。必須進一步做痰液細胞學和支氣管鏡檢查,必要時施行剖胸探查術。 醫學百科網-MedBaike. com

  2.肺部炎癥 老年病人支氣管肺炎,有時難與肺癌阻塞支氣管引起的阻塞性肺炎相鑒別。阻塞性肺炎常按支氣管分支做扇形分布,而一般支氣管肺炎則呈不規則片狀陰影。但如肺炎多次發作在同一部位,則應提高警惕,應高度懷疑有腫瘤堵塞所致,應取病人痰液做細胞學檢查和進行纖維光導文氣管統檢查,在有些病例,肺部炎癥部分吸收,剩余炎癥被纖維組織包裹形成結節或炎性假瘤時,很難與周圍型肺癌鑒別,在可疑病例,應施行肺葉切除術,以免延誤治療。

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  3.肺部良性腫瘤及支氣管腺瘤 肺部良性腫瘤如結構瘤、軟骨瘤、纖維瘤等都較少見,但都須與周圍型肺癌相鑒別,一般良性腫瘤病程較長,增長緩慢,臨床上大多沒有癥狀,X線攝片上常呈圓形塊影,邊緣整齊,沒有毛刺,也不呈分葉狀。支氣管腺瘤是一種低度惡性的腫瘤,常發生在年齡較輕的女性病人,多起源于較大的支氣管黏膜,因此臨床上常有支氣管阻塞引致的肺部感染和咯血等癥狀,經纖維文氣管鏡檢查常能作出診斷。

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  4.縱隔惡性淋巴瘤(淋巴肉瘤及霍奇金病) 臨床上常有咳嗽、發熱等癥狀,X線片顯示縱隔影增寬,且呈分葉狀,有時難以與中央型肺癌相鑒別。如果有鎖骨上或腋窩下淋巴結腫大,采取活組織做病理切片常能明確診斷。淋巴肉瘤對放射治療特別敏感,對可疑病例,可試用小劑量放射治療,達到5~7Gy時,常可使腫塊明顯縮小.這種試驗性治療也有助于淋巴肉瘤的診斷。

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并發癥編輯本段回目錄

  大多數已發生胸內區域性播散的肺癌患者均有胸痛之癥狀,其次是聲嘶。最后還會導致面、頸部水腫、最終,發生區域性擴散的肺癌患者幾乎都有不同程度的氣促。 醫學百科網-MedBaike. com

  而肺癌手術后常易發生某些并發癥,其形成與患者機體本身的因素和手術范圍、方式有密切關系。常見的手術后并發癥及防治方法如下:

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  (1)呼吸道并發癥:如痰液潴留、肺不張、肺炎、呼吸功能不全等。尤以年老體弱者、原有慢性支氣管炎、肺氣腫者發病率較高。因手術后傷口疼痛,患者不能做有效咳嗽,痰液留積造成氣道阻塞、肺不張、呼吸功能不全。預防在于病員能充分了解和合作,積極做好手術前準備工作,手術后鼓勵督促其作深呼吸及用力咳嗽以有效地排痰,必要時可行鼻導管吸痰或支氣管鏡吸痰。并發肺炎者應積極抗炎治療,出現呼吸衰竭時,常需機械輔助呼吸。 醫學百科網-MedBaike. com

  (2)手術后血胸、膿胸及支氣管胸膜瘺:其發病率很低。手術后血胸是一種后果嚴重的并發癥,須緊急救治,必要時應及時再次剖胸止血。肺部手術時,支氣管或肺內分泌物污染胸腔而至膿胸。此時除選擇有效抗生素治療外,及時而徹底的胸腔穿刺抽膿極為重要。效果欠佳者可考慮胸腔閉式引流。肺切除術后支氣管殘端癌存留,低蛋白血癥及手術操作不當等可致手術后支氣管殘端愈合不良或形成瘺管。近年來此類并發癥的發生已大為減少。 醫學百科網-MedBaike. com

  (3)心血管系統并發癥:年老體弱、手術中縱隔與肺門的牽拉刺激、低鉀、低氧及大出血常成為其誘因。常見的心血管系統并發癥有手術后低血壓、心律失常、心包填塞、心力衰竭等。對于老年病員,手術前已有心臟疾患,心功能低下者手術指征應從嚴掌握。手術者注意操作輕柔。手術后保持呼吸道通暢及充分給氧,密切觀察血壓、脈搏變化,及時補充血容量。手術后輸液速度應慢速、均衡,防止過快、過量誘發肺水腫。同時作心電監護,一旦發現異常,根據病情及時處理。老年病員常伴有隱性冠心病,手術創傷的多種刺激可促使其急性發作,但在臨床師嚴密監護和及時處理下是可以轉危為安的。 醫學百科網-MedBaike. com

預防保健編輯本段回目錄

  (1)禁止和控制吸煙:禁止和控制吸煙,首先要著眼于減少吸煙者在人群中的比例,需要制訂一定的法律或條例限制人們,特別是限制青少年吸煙。 醫學百科網-MedBaike. com

  (2)控制大氣污染:做好環境保護工作,有效地控制大氣污染,從而達到預防肺癌的目的。 醫學百科網-MedBaike. com

  (3)職業防護:對開采放射性礦石的礦區,應采取有效的防護措施,盡量減少工作人員受輻射的量。對暴露于致癌化合物的工人,必須采取各種切實有效的勞動防護措施,避免或減少與致癌因子的接觸。 醫學百科網-MedBaike. com

  (4)防治慢性支氣管炎:由于慢性支氣管炎患者的肺癌發病率高于無慢性支氣管炎者,所以積極防治慢性支氣管炎對預防肺癌有一定的意義。特別是要勸導患慢性支氣管炎的吸煙者戒煙,因為患慢性支氣管炎又吸煙人群的肺癌發病率更高。 醫學百科網-MedBaike. com

  (5)早期發現、早期診斷與早期治療:對早期肺癌的篩檢手段至今仍不令人滿意,在人群中普查肺癌的費用非常昂貴,而對降低肺癌死亡率的可能性很小。

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  研究采用化學預防如使用環氧化酶(COX)抑制劑、脂肪加氧酶抑制劑等嘗試阻斷致癌因素的發展。一些富含維生素E、類胡蘿卜素、視黃醛、硒等食品對肺癌也有預防作用。 醫學百科網-MedBaike. com

肺癌的TNM分期編輯本段回目錄

肺癌的TNM分期

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肺癌治療編輯本段回目錄

 肺癌治療 醫學百科網-MedBaike. com

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